Thuiszorgorganisatie Buurtzorg verwacht dit jaar tussen de twee en vier miljoen euro aan geleverde zorg niet vergoed te krijgen door verzekeraars, zo laat directeur Jos de Blok weten. Een flinke schade voor de thuiszorggigant. Hij vindt het ‘absurd dat Buurtzorg geen cliënten mag weigeren en vervolgens moet wachten of declaraties wel betaald worden.’ Buurtzorg heeft al langere tijd problemen met het omzetplafond. Zo sloot de organisatie boekjaar 2013 af met een klein verlies, omdat 9,5 miljoen euro aan geleverde zorg niet vergoed werd. In 2014 waren er eveneens problemen. Het omzetplafond is onontkoombaar; alle Nederlandse verzekeringsconcerns werken ermee. Dat blijkt uit raadpleging van jaarverslagen en inkoopdocumenten. ‘Of het omzetplafond een goed instrument is hangt af vanuit welke invalshoek je het bekijkt’. Gezondheidseconoom Xander Koolman legt het uit: ‘Omzetplafonds hebben tot doel budgetten te beheersen. Zo bezien doet het instrument wat het moet doen. Het beheersen van de zorguitgaven, zo leert de praktijk, gaat het beste met budgetten. Daarbij komt dat iedere december de verzekeraars opnieuw leren dat zorgpolissen vooral worden gekozen vanwege de prijs. Vanuit de zorgverzekeraar beredeneerd is het omzetplafond een voor de hand liggende keuze.

Wachtlijsten en patiëntenstops

‘Je kunt de vraag stellen of omzetplafonds de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg optimaal bedienen. Het risico van wachtlijsten of patiëntenstops ligt op de loer.’ Op de vraag of het reëel is dat zorgaanbieders vooraf schatten hoeveel patiënten zij in het komende jaar gaan behandelen, antwoordt Koolman: ‘Met jaren ervaring hebben zorgaanbieders best zicht op de ontwikkelingen in volume. Het is niet zo dat zorgaanbieders verschrikt moeten constateren dat er rond Amsterdam toch meer kanker is dan vorig jaar werd gedacht.’

'Met jaren ervaring hebben zorgaanbieders best zicht op de ontwikkelingen in volume'

De situatie bij het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis leert dat die vlieger niet altijd op gaat. Bestuurder Wim van Harten vertelde in een eerder interview met FTM dat het Antoni van Leeuwenhoek ‘een raming maakt van het verwachte aantal patiënten.’ Die schatting blijkt niet altijd waterdicht. ‘Dit jaar ontvangen wij meer patiënten dan aanvankelijk werd verwacht.’ Daarom heeft het ziekenhuis plafondproblemen met drie verzekeraars. Voor een deel wordt dat veroorzaakt omdat het in kanker gespecialiseerde ziekenhuis in bepaalde gevallen andere ziekenhuizen te hulp kwam.

Depressief - en toch voor een dichte deur

Wanneer het jaar ten einde loopt kan het vinden van psychische hulp lastig zijn. Zo blijkt uit een voorbeeld van een echtpaar uit Den Haag dat zich bij ons heeft gemeld. De vrouw vertelt hoe zij hulp zocht voor haar man, die lijdt aan een zware depressie. Inmiddels heeft zij drie psychotherapeuten in de omgeving geraadpleegd maar telkens kreeg zij te horen dat het plafond van de zorgverlener met verzekeraar VGZ was bereikt. Verzekeraar VGZ liet bij monde van woordvoerder Dennis Verschuren weten dat het inderdaad voorkomt dat het omzetplafond van zorgaanbieders ontoereikend is. ‘Binnen de GGZ komt dat vaker voor dan bij de ziekenhuizen. Maar wij hebben in contracten met zorgaanbieders een doorleverplicht afgesproken, dus de zorgaanbieder is gebonden aan de afspraak om door te behandelen.’ Op de vraag of het redelijk is van zorgverleners te verlangen behandelingen uit eigen zak te financieren antwoordt Verschuren: ‘ je kunt daarover best gesprekken voeren met ons. Probleem is dat het nu gespeeld wordt over de hoofden van de patiënten. Die houding vinden wij onwenselijk.’

Meer macht voor zorgverzekeraar?

Gezondheidseconoom Koolman stelt dat zorgverleners op handige wijze de media weten aan te wenden. ‘Sommige zorgaanbieders met een sterke marktpositie lijken er voor te kiezen meer te produceren dan het plafond toelaat om vervolgens de verzekeraar via de media onder druk zetten om met extra geld over de brug te komen. Ik kan mij voorstellen dat zorgverzekeraars en het ministerie van VWS niet gelukkig zijn met die strategie.’

De wens van zorgverzekeraars om meer invloed te kunnen uitoefenen op het zorgaanbod is valide.

‘Ik moet vaststellen dat vele zorgaanbieders meer macht hebben dan vanuit het stelsel beredeneerd wenselijk is. Zorgverzekeraars zijn onvoldoende in staat zijn om selectief in te kopen. Hierdoor kunnen goede zorgaanbieders onvoldoende groeien ten koste van minder goede organisatie. Het huidige systeem voorziet onvoldoende in selectieve inkoop door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars willen patiënten beter kunnen sturen. Dan moet de huidige vrijheid van artsenkeuze wel op de helling. Wellicht kunnen zorgverzekeraars ook meer doen met de instrumenten die ze al hebben. Hoe dan ook, de wens van zorgverzekeraars om meer invloed te kunnen uitoefenen op het zorgaanbod, is op zichzelf valide.’

Goedkopere hulpmiddelen

Plafonds gelden niet alleen voor behandelingen maar worden ook gebruikt voor hulpmiddelen. Anton Schuurmans die door een zuurstoftekort tijdens zijn geboorte kampt met een neurogene blaas is afhankelijk van hulpmiddelen. ‘Mijn hele leven, 33 jaar inmiddels, ben ik aangewezen op het gebruik van absorberend incontinentiemateriaal. Zorgverzekeraars zijn, vanaf pakweg 2012, gaan werken met zogenaamde ‘daggeld-systemen’ voor het verstrekken van stoma- en incontinentiemateriaal. Zorgverzekeraars hebben zorgverleners eenzijdig opgelegd dat zij per cliënt in de zwaarste categorie nog maar € 1,45 per dag mogen declareren. Natuurlijk komt dit nooit uit, want een gemiddelde incontinentieslip kost al gauw 80 cent per stuk en aan 3 stuks per dag zit je al gauw. Hierdoor krijgen zorgverleners de druk om cliënten dan maar af te schepen met zo goedkoop mogelijk materiaal. Ik ben de laatste jaren veel bewuster van mijn beperkingen dan ik voorheen was, simpelweg omdat ik mij nu veel meer zorgen moet maken of het incontinentiemateriaal mij wel droog houdt.’ In 2012 is zorgverzekeraar Zilveren Kruis in samenwerking met VGZ en CZ gestart met de dagprijssystematiek om de alsmaar groeiende zorgkosten te beheersen.  De verzekeraar herkent zich niet in het voorbeeld van Schuurmans: 'het wordt helemaal berekend hoeveel materiaal een patiënt met een bepaald profiel moet krijgen. Eigenlijk komen we daar altijd mee uit, problemen met de dagprijzen zijn ons niet bekend. Mocht de patiënt dit wel zo ervaren dan kunnen wij kijken of er een nieuwe berekening gemaakt moet worden.' Zilveren Kruis ervaart  eveneens nauwelijks problemen met het omzetplafond, zo stelt woordvoerder Femke Theunissen. ‘Als het al voorkomt en het aantal is echt op één hand te tellen, dan zoeken we eerst een oplossing met de zorgaanbieder. Als dat onverhoopt niet lukt kunnen wij de verzekerden ondersteunen bij het vinden van een andere zorgaanbieder. Wanneer een patiënt al behandeld wordt dan moet deze behandeling altijd worden voortgezet, dat is contractueel vastgelegd.’

Zilveren Kruis optimistisch gestemd

De grootste zorgverzekeraar van Nederland constateert een gunstige trend voor de ziekenhuiszorg: ‘Het mooie nieuws is dat het aantal plafonds afneemt, van 93 ziekenhuizen in 2014 naar 57 in 2015 en die trend willen we voor 2016 doorzetten’. In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord zijn door verschillende partijen afspraken gemaakt over de groei van de zorgkosten. Deze groei mag niet hoger zijn dan een vooraf vastgesteld percentage. Voor de ziekenhuiszorg is dat bijvoorbeeld 1 procent. Met het omzetplafond proberen verzekeraars binnen die vastgestelde grens te blijven.’ Maar wat doet Zilveren Kruis als een zorgaanbieder zijn grens heeft bereikt? ‘Als er een verklaarbare reden is voor de overschrijding dan kunnen we het plafond verhogen. Wel blijft voor ons van belang dat het premiegeld is uit de portemonnee van onze klanten', vertelt de Zilveren Kruis woordvoerder.

Kleine zorgaanbieders vleugellam

Volgens zorgverzekeraars Zilveren Kruis en VGZ valt het dus wel mee met de problemen. Mochten die zich onverhoopt toch voordoen, dan is de verzekeraar maar al te graag bereid om ‘een goed gesprek’ te voeren. Deze voorstelling van zaken wordt tegengesproken door rapportages van de NZa. Veel zorgaanbieders zijn ontevreden over de contractering door zorgverzekeraars. Kleinere aanbieders, met name in de GGZ, hebben het gevoel vleugellam te zijn tegenover de verzekeraar. Zij krijgen standaardcontracten aangeboden en worden geacht te tekenen bij het kruisje.