‘Wat is er aan de hand?’ vraagt de kinderleidster aan Sara van der Wolde, als zij drie jaar geleden haar 2-jarige dochter naar de kinderopvang brengt. ‘Mijn relatie is voorbij,’ zegt Van der Wolde. ‘Ik heb de hele nacht niet geslapen.’ De twee vrouwen praten erover door, want Van der Wolde is duidelijk aangeslagen. Ze laat los hoe haars inziens het huiselijk geweld de laatste maanden toenam, tot ze uiteindelijk met haar kind en wat tassen met kleding halsoverkop het huis heeft verlaten, bang dat haar ex hen niet zou laten gaan.

De kinderleidster meldt het voorval bij Veilig Thuis. Een paar maanden later staat een jongen op de stoep, net twee weken in dienst, nog niet SKJ-geregistreerd. ‘Dit is mijn eerste onderzoek,’ deelt hij mee. Samen met een collega-op-afstand doet hij er zes weken over om tot de conclusie te komen dat de Raad voor de Kinderbescherming zich moet bemoeien met het gezin Van der Wolde. Daarna valt zijn verzoek tot raadsonderzoek (vto) bij Sara op de deurmat. Daarin leest ze onder andere tot haar verbijstering:

‘Veilig Thuis heeft de indruk dat mevrouw een grote controlebehoefte heeft.’

En dan de klapper: ‘Mevrouw geeft geen toestemming dat meneer omgang heeft met hun dochter.’ 

Maar dat klopt helemaal niet, denkt Sara als ze het rapport leest. ‘Ik ben nooit tegen omgang geweest,’ zegt ze. ‘Ik vind het juist belangrijk dat het contact tussen vader en dochter goed blijft. Maar ik wil wel dat het veilig is voor haar.’

Eén dag heeft Sara om te reageren, want de dag erna is de beschermtafel. De hulpverleners zullen met de informatie uit dit rapport bepalen welke actie zij nodig vinden. De beslissing: ze sturen de zaak door naar de rechter.

Negen dagen na deze beschermtafel dient Sara een lange lijst klachten in tegen de Veilig Thuis-medewerker. Ze is de eerste. Omdat deze Veilig Thuis-afdeling nog geen klachtencommissie had, moet de kinderombudsman eraan te pas komen om die van de grond te krijgen. Een maand later kan Sara haar klachten toelichten tijdens een hoorzitting. Of nou, niet allemaal. De commissie deelt Sara mee dat zij niet alle klachten kan behandelen: het zijn er te veel. ‘Ter plekke mocht ik er maximaal acht kiezen.’

De klachtencommissie oordeelt dat Veilig Thuis op alle fronten steken heeft laten vallen. Zo is er geen informatie opgenomen van een referent waarmee Veilig Thuis wel gesproken heeft. Feiten, meningen en oordelen staan door elkaar. Waar deze meningen en oordelen op gebaseerd zijn, is ‘niet controleerbaar’, waardoor de conclusies ‘onnavolgbaar’ zijn. ‘In deze casus is een verzoek tot onderzoek uitgegaan vol met oncontroleerbare aannames,’ schrijft de klachtencommissie.

Maar dat doet er allemaal niet meer toe. Drie weken daarvoor heeft de rechter bepaald dat de Raad voor de Kinderbescherming aan de slag moet. De Raad baseert haar onderzoek op het rammelende rapport van Veilig Thuis. ‘Ik zat al in de sneltrein richting ondertoezichtstelling,’ zegt Sara. Ze vergelijkt haar zaak met een slecht gebouwd huis, waarvan Veilig Thuis de eerste paal scheef de grond in heeft geslagen. ‘Veilig Thuis schiep een beeld van mij als een overbezorgde moeder die elk contact tussen vader en dochter tegenhield. Dat is niet de waarheid.’ 

Minister: ‘Het overgrote deel is gedegen’

In de Jeugdwet staat dat Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en de gecertificeerde instellingen ‘alle van belang zijnde feiten volledig en naar waarheid’ moeten aanvoeren. Juist met dit feitenonderzoek gaat het vaak mis, zo blijkt uit onderzoek van Follow the Money en Pointer. Daardoor raken gezinnen verder in de knel. 

Hoe groot deze foutmarge in de jeugdbescherming is, is al jaren onderwerp van discussie. Incidenten, zo doet de verantwoordelijke minister Sander Dekker deze verhalen telkens af. Want in het ‘overgrote deel van de gevallen’ voert de jeugdbescherming het feitenonderzoek gedegen uit, benadrukte hij afgelopen december in tv-programma De Hofbar. Ook nu herhaalt hij tegen Follow the Money hoe belangrijk het is dat aan zo’n ingrijpende maatregel als een uithuisplaatsing grondig onderzoek voorafgaat: ‘En dat gebeurt ook.’

Op zijn eigen ministerie ligt al bijna drie jaar een rapport met de titel Incident of patroon? in de la. De opsteller daarvan, toenmalig topambtenaar van Justitie Reinout Woittiez, spreekt van ‘tientallen, wellicht honderden gezinnen’, waarvan kinderen op basis van aantoonbaar onjuiste informatie onder toezicht of voogdij kwamen te staan. Een patroon dus, dat Justitie wegmoffelde, zo berichtte NRC, nadat Pointer dit rapport via een wob-verzoek had opgeduikeld.

Toch liet Dekker in reactie op deze publicaties weten te willen onderzoeken of de casus van vader Vincent, die tot het rapport van Woittiez leidde, een incident was. Follow the Money en Pointer beschikken over bewijs dat ambtenaren van Justitie en Veiligheid al vanaf 2018 met meerdere ouders spraken of mailden over krakkemikkig uitgevoerd feitenonderzoek. Zo kan Sara een kloeke correspondentie met het ministerie overleggen. ‘Minister Sander Dekker is al vanaf juni 2019 op de hoogte van mijn zaak.’ Deze contacten leidden nooit tot actie. 

Ook de documentaire Goede moeders, vanavond op NPO2 te zien, laat zien dat fouten en verouderde informatie in jeugdbeschermingsrapporten niet alleen veel vaker voorkomen dan de hoofdpersoon, een verloskundige, kan bedenken, maar ook hoe verstrekkend de gevolgen voor jonge gezinnen zijn. 

Op individuele casussen gaat de minister niet in, laat hij weten: ‘Dat is niet de rol van het ministerie.’ Dekker ontkent niet dat hij contact heeft gehad met verschillende ouders: ‘Ambtenaren van het ministerie nemen in sommige gevallen contact op met mensen die zich gedupeerd voelen, om zo te horen of en wat er beter kan in het stelsel.’

Filter bepaalt de koers

De vraag of gammel feitenonderzoek een systeemfout is, beantwoordt jurist, criminoloog en pedagoog Marianne Vlaming volmondig met ‘ja’. ‘Mijn kast staat vol met bewijs,’ zegt ze. Vlaming vlooit vanaf 2015 minutieus dossiers door, op zoek naar een manier om wat fout ging recht te zetten. ‘Mijn ijzeren voorwaarde is dat mijn klanten mij machtigen, zodat ik bij alle instanties die ooit betrokken zijn geweest, hun dossier kan opvragen. Vervolgens spiegel ik deze dossiers aan elkaar om te reconstrueren wat er feitelijk is gebeurd.’

In de 35 zaken die Vlaming tot nu toe onderzocht – ze wist die allemaal tot een goed einde te brengen – speelt Veilig Thuis een cruciale rol. ‘De meeste meldingen die bij Veilig Thuis binnenkomen, worden afgevinkt zonder dat ook maar één medewerker de mensen uit deze meldingen ooit heeft gezien. Zonder hoor en wederhoor stoppen medewerkers van Veilig Thuis een vermoeden in de pijplijn. Als de raadsonderzoeker denkt dat het vermoeden gegrond is, beslist de rechter op grond van wat de Raad aandraagt.’

Zo bepaalt het filter van de medewerker van Veilig Thuis de koers en marcheert de rest mee op het ingeslagen pad. ‘Dat zie ik terug in alle dossiers,’ zegt Vlaming. ‘Elke schakel in de keten vertrouwt erop dat de vorige zijn werk goed heeft gedaan. In plaats van kritisch naar elkaars handelen te kijken, zijn de drie jeugdbeschermingsorganisaties continu elkaars werk aan het goedkeuren.’ 

Sara heeft dat inmiddels aan den lijve ondervonden. Hoewel de klachtencommissie de talloze fouten in de Veilig Thuis-rapportage erkent, rectificeert Veilig Thuis slechts één feit: een naam die niet thuishoort in de rapportage. In plaats van al die andere foutieve informatie in het rapport te herstellen, voegt Veilig Thuis achter het origineel diverse addendums toe. 

Inmiddels bevat het oorspronkelijke rapport acht (!) bijlagen. Waardeloos, vindt Sara. ‘Juridisch stelt het niks voor. Als ook maar één bijlage kwijtraakt, klopt het dossier niet meer. De foutieve en onvolledige informatie blijft in het rapport staan en die leest men als eerste. Daarmee is het verkeerde beeld al geschapen. En niemand leest acht bijlagen.’

Ook de raadsonderzoeker, die de rechter adviseert over ondertoezichtstelling van Sara’s dochter, doet geen gedegen onderzoek. In haar rapport schildert de onderzoeker Sara wederom af als een overbezorgde moeder, die moedwillig het contact tussen vader en dochter saboteert. Terwijl de uitspraak van de klachtencommissie toch duidelijk was: dit is een onjuiste interpretatie van een Veilig Thuis-medewerker op basis van een oncontroleerbare mengelmoes van meningen en aannames.

Ook de rechter kijkt niet naar de feiten, of hij verkiest het woord van de Raad boven dat van Sara

De onjuiste en onvolledige informatie uit het raadsrapport schrijft Sara, met bewijs omkleed, op in haar zienswijze voor de rechter. Ook hij kijkt niet naar de feiten, of indien wel, dan verkiest hij het woord van de Raad boven dat van Sara: de rechter neemt het advies van de Raad voor de Kinderbescherming over. Sara’s dochter komt onder toezicht te staan van de jeugdbescherming. 

Als Sara zes weken later het plan van aanpak van de jeugdbeschermer onder ogen krijgt, zakt de moed haar in de schoenen: het is woord voor woord hetzelfde als het raadsrapport. ‘Mijn gezinsvoogd gaf toe dat hij in het eerste jaar van een ondertoezichtstelling gewoon knipt en plakt uit dat rapport. Dat ik kon aantonen dat de informatie daarin niet juist was, maakte niet uit. Het zijn slechts woorden op papier, zei de gezinsvoogd tegen me.’

Onderzoek naar de ware toedracht

Deze ‘woorden op papier’ hebben wel degelijk consequenties. Oud-advocaat Peter Prinsen weet maar al te goed welke. ‘Het werk van de jeugdbescherming hangt van de misleiding aan elkaar,’ stelt hij. Ruim tien jaar geleden dook Prinsen in een zaak waarin de jeugdbescherming een vader met zijn dochter naar het politiebureau lokte, zodat hij daar kon bespreken waarom moeder hun kind had achtergelaten. Zijn dochter moest even wachten in de hal. ‘Tijdens het gesprek met de politie heeft de jeugdbescherming zijn dochter meegenomen naar “een veilige plek”.’ 

Prinsen klom in de pen. Zijn opinieartikel ‘Of de beschuldiging waar is, doet er bij de kinderrechter niet toe’ in NRC Handelsblad wakkerde de discussie over het feitenonderzoek door de jeugdbescherming aan. ‘Indien [Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming] een verklaring belangrijk vinden om daarmee een bepaalde beslissing te rechtvaardigen, dan moet zoveel mogelijk de ware toedracht worden onderzocht,’ zo citeert hij de Ombudsman. ‘Alleen beweringen die getoetst zijn, kunnen als feiten in de rapportages worden opgenomen, zodat de rechter daarover een gemotiveerd oordeel kan vormen.’

Maar aan dit soort waarheidsvinding doet de jeugdbescherming niet. Hoe de jeugdbescherming zich in haar werk dan wel tot de waarheid verhoudt, onderzocht kinderombudsman Marc Dullaert al in 2013. ‘Nadat we de hele jeugdzorgketen hadden doorgelicht, constateerden we dat conclusies in veel dossiers eerder gebaseerd waren op beeld- en opinievorming dan op harde feiten.’

Het verweer van de jeugdbeschermingsketen – ‘wij doen niet aan waarheidsvinding’ – doet de voormalig kinderombudsman af als ‘apekool’: ‘Je kunt niet op basis van opinies zulke ingrijpende maatregelen nemen.’ In zijn eindrapport Is de zorg gegrond? schrijft Dullaert voor hoe het wél moet: feiten en meningen scheiden, hoor en wederhoor toepassen, concrete beschrijvingen formuleren, informatie laten accorderen, belemmerende en beschermende factoren in de opvoedsituatie navolgbaar wegen en rapporten van externe deskundigen volledig bijvoegen als bijlage. 

Beide ministeries (VWS en JenV) en de jeugdbeschermingsketen gieten Dullaerts aanbevelingen in protocollen en richtlijnen. Als Follow the Money en Pointer hem vragen of dat een ommekeer teweeg bracht, antwoordt Dullaert: ‘Niets van dat al. Nog altijd zijn te weinig mensen, zonder goede opleiding, met te veel en te ingewikkelde zaken bezig. Dat was toen zo, het is nu nog steeds zo. Wat jeugdzorg betreft leven we hier in een ontwikkelingsland. Inmiddels is het code zwart in drie provincies, daar kunnen we kinderen geen jeugdbescherming bieden. De roep om beter personeel klinkt al jaren. Nu is het te laat, want opgeleid personeel is er gewoon niet.’ 

Incidenteel is dit probleem al lang niet meer, benadrukt hij. ‘Dit is structureel mismanagement van een overheid die haar zaken niet op orde heeft. Tragisch, vooral voor die kinderen.’

Geen aanwijzingen tot zorg in het dossier

Ook ouders raken verstrikt in de maalstroom aan meningen en aannames die de jeugdbeschermingsketen telkens weer aanvoert. Klachten hierover indienen helpt niet, ondervindt Sara. Procedures nemen zoveel tijd in beslag, dat de rechter alweer twee stappen verder is voor een klachten- of tuchtcommissie uitspraak doet.

Zo kan het gebeuren dat pas na de ondertoezichtstelling door de kinderrechter het College van Toezicht Sara’s klachten over de raadsonderzoeker gegrond verklaart. ‘Het College acht de meerdere onjuistheden in het raadsrapport in strijd met artikel 3.3 van de Jeugdwet. De raadsonderzoekster heeft de onjuistheden niet hersteld en zij is haar toezegging hierover niet nagekomen,’ staat onder andere in de uitspraak. 

Maar inmiddels is de jeugdbescherming, met het raadsrapport in handen, al aan de slag gegaan. Voor eigen feitenonderzoek ontbreekt het de jeugdbeschermers aan tijd, zeggen ze tegen Sara. Omdat de Raad niet rectificeert, blijft wat het dossier aan ‘feiten’ oplepelt leidend, vertelt de jeugdbescherming haar.

Omdat het papieren dossier ‘geen aanwijzingen tot zorg’ geeft, veegt de jeugdbescherming bij herhaling Sara’s zorgen van tafel. Onderzoeken of die zorgen terecht zijn, doet de jeugdbescherming niet. Want het dossier blijft leidend: een zuivere catch-22. 

Doordat Sara continu hamert op zorgvuldiger handelen en veiligheid en niet zomaar met alles akkoord gaat, verharden de verhoudingen met de jeugdbeschermers. Die zetten zwaar geschut in: een dwangsom. Want, zo motiveren zij deze beslissing: ‘De jeugdbescherming is het er niet mee eens dat moeder de expertise van hulpverlener en de jeugdbescherming in twijfel trekt.’

Daarbij merkt de jeugdbeschermer op dat hem niet bekend is dat zijn informatie ‘onvolledig en onjuist is’. Of ze, als ze bewijs heeft van het tegendeel, hem wel specifiek wil meedelen wat er dan niet klopt, want ‘we proberen altijd feitelijk te zijn’. ‘Dit heb ik bij herhaling gedaan,’ zegt Sara, ‘maar ik kreeg telkens geen gehoor.’

Olifant in de kamer

Landelijk vonden ook de gecertificeerde instellingen het tijd worden voor beter feitenonderzoek. ‘In veel gevallen zijn de door de professionals opgestelde onderzoeken en rapportages van goede kwaliteit, alleen is er ook noodzaak tot verbetering,’ stond in het Actieplan Verbetering Feitenonderzoek dat Sander Dekker op 6 juni 2018 naar de Tweede Kamer stuurde. 

Onderdeel van dit plan was een onderzoek door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), dat opdracht kreeg om samen met ouders, beleidsmedewerkers en professionals de knelpunten te verkennen. ‘Cliënten uiten frustraties over onzorgvuldig onderzoek en onjuiste informatie die hen lang kan achtervolgen,’ schreef het NJi over de aanleiding voor dat onderzoek. ‘Het Advies- en Klachtenbureau Jeugdzorg (AKJ) constateert in een recent verslag dat de meeste klachten gaan over bejegening, beslissingen, bereikbaarheid, gebrekkige informatie, onderzoek en rapportage (AKJ, 2019). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ondersteunt deze bevindingen (IGJ, 2019). Dat is niet niks.’

‘Het ging over een cultuurverandering, terwijl wij het wilden hebben over een toetsingskader voor kinderrechters’

Via focusgroepen werden ouders uitgenodigd om input te leveren voor het rapport. Maar wel binnen de kaders die de onderzoekers stelden: de bijeenkomsten gaan over respectvolle bejegening, beter informeren, de kwaliteit van onderzoek en een verkenning van de rechtspositie van ouders en kinderen. 

‘Het ging over een cultuurverandering, terwijl wij het wilden hebben over een toetsingskader voor kinderrechters, een rechtmatigheidstoets en een betere rechtspositie voor kinderen en ouders,’ vat Ranada van Kralingen van oudervereniging SOS Jeugdzorg de kritiek samen. ‘Daar hameren we eigenlijk al jaren op.’ Desiree van Doremalen van het Samenwerkingsverband Ouders drukt zich wat minder diplomatiek uit: ‘Het was een neponderzoek, dat toewerkte naar een gewenste uitkomst.’

In mei 2020 presenteerde het NJi haar conclusie aan de deelnemers uit de focusgroepen: betere toepassing van de bestaande richtlijnen zal het feitenonderzoek verbeteren. Zonder uitzondering distantiëren alle ouderverenigingen zich van dit resultaat. ‘Gelijkwaardigheid op de oude voorwaarden en ingesleten patronen van jeugdzorg is geen gelijkwaardigheid,’ schrijft Yvonne Fiege van SOS Jeugdzorg aan de onderzoeksleider. ‘Niets over normenkaders en of toetsingskaders, geen sancties voor jeugdzorg. Het zijn wederom de ouders die moeten bewegen en wel richting jeugdzorg. Wie helpt hier wie nu eigenlijk?’

Ook oud-advocaat Peter Prinsen schrok van het rapport. ‘De olifant in de kamer, namelijk de onwaarheden, staat nergens benoemd. Men onderzoekt niet wat er werkelijk aan schort. Rechtsbescherming komt van wet en rechter, niet van protocollen en richtlijnen. De enige manier om dit moeras te dempen, is de wet veranderen, en wel door het vage en ontoetsbare “ernstig bedreigd in zijn ontwikkeling” te vervangen door een omvattend stelsel van scherpe toetsingsnormen. Alleen dán is de rechter in staat om te toetsen aan de wet en weet de rapporteur waar het om gaat.’

Placemat met basiswaarden

Het enige concrete dat tot nu toe uit het ingezette Actieplan Verbetering Feitenonderzoek is gerold, is een placemat met basiswaarden, gebaseerd op de richtlijnen en protocollen van de drie jeugdbeschermingsorganisaties Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming en de gecertificeerde instellingen.

‘Feitelijke onjuistheden passen we aan,’ staat daar onder andere op. Sara van der Wolde lacht schamper als ze dat hoort. ‘Ik ben het levende bewijs dat dit niet gebeurt.’ Ze heeft het namelijk niet gelaten bij haar klachten over het raadsonderzoek, die in bezwaar tot de opmerkelijke uitspraak leidden dat het raadsonderzoek niet meer gebruikt mocht worden, en dat de jeugdbescherming alle juridische beslissingen en trajecten moest heroverwegen. 

Tot op heden is dat, ondanks toezeggingen, niet gebeurd. Daardoor blijft Sara’s dochter op basis van een oncontroleerbare mengelmoes van meningen, aannames, foutieve en onvolledige informatie onder toezicht staan. 

En dus legt Sara ook bij de jeugdbescherming een klacht neer. De klachtencommissie verklaart het merendeel gegrond, waaronder: liegen, zorgen voor escalaties, onjuiste en onvolledige informatie verschaffen, geen onderzoek doen, handelen op basis van aannames, veiligheid niet centraal stellen, alleen waarde hechten aan informatie die de eigen overtuigingen bevestigt.

De klachtencommissie spreekt zich hierover ongemeen hard uit: ‘De commissie mist in de reactie [van de jeugdbescherming] enig begrip voor de situatie van klaagster die zich twee jaar een roepende in de woestijn moet hebben gevoeld. De erkenning voor klaagster door de Raad voor de Kinderbescherming is er nu, echter de erkenning dat de opstelling van klaagster, ook in het traject dat de jeugdbescherming met haar gelopen heeft, beïnvloed is door het aldoor niet gehoord worden, mist de commissie.’ 

Hoewel Sara nog even dacht dat de jeugdbeschermers door deze fikse tik op de vingers zouden bijsturen, is ze deze illusie ook kwijt. ‘De jeugdbescherming erkent de inhoud van de gegrond verklaarde klachten niet en doet diehet af als een verschil in opvatting. Daarbij heeft de jeugdbescherming een eigen visie ontwikkeld,’ legt ze uit. ‘Maakt niet uit dat die door een verkeerde koker is ontstaan en niet overeenkomt met de feiten.’

Inmiddels heeft Sara alle mogelijkheden uitgeput om haar dossier schoon te vegen in de hoop op een gedegen start tot verbetering. De gemeente grijpt niet in: ‘Wij gaan niet in op individuele casuïstiek.’ De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd: zelfde boodschap. Zelfs interventies van de nationale ombudsman en de kinderombudsman leveren geen resultaat op. 

De Autoriteit Persoonsgegevens dan maar? Sara legt daar het verzoek neer om alle foutieve informatie over haar en haar dochter te vernietigen. Eind vorig jaar hoort ze, na twintig maanden wachten, dat dat niet zal gebeuren: ‘De AP acht het, mede door de geringe maatschappelijke betekenis en de huidige capaciteit, niet opportuun om hiernaar nader onderzoek te doen.’

‘Het zit muurvast. Er is geen oplossing, geen gehoor’

‘Er is geen uitweg,’ concludeert Sara. ‘Iedereen weet van deze situatie, maar niemand grijpt in. De rechters handelen naar wat de instanties vertellen en wat voorgaande rechters hebben uitgesproken.’ Op de vraag wat dat met haar doet, schiet ze vol. ‘Zolang ik er procesmatig over praat, komen de emoties niet binnen. Maar dit is het pijnlijkste wat je kunt ervaren als ouder. Ik ben gewend om problemen op te lossen, en in mijn werk kan ik met mijn mandaat doorpakken. Maar hier zit het muurvast. Er is geen oplossing, geen gehoor.’ 

Dat het handelen van de jeugdbescherming haar kind schaadt, vindt ze ondraaglijk. De feiten doen er niet toe, in haar geval. Die constatering stemt haar somber. ‘De tijd is rijp om het kabinet duidelijk te maken dat hier sprake is van een patroon dat mensenrechten schendt, kinderrechten schendt. Een patroon dat de jeugd van kinderen beschadigt. En je jeugd, daar heb je er als mens maar één van.’