Rekenkamer: weinig prikkels om zorgfraude aan te pakken

4 Connecties

Onderwerpen

Schippers Zorgfraude

Organisaties

Overheid

Werkvelden

Zorg
6 Reacties

Declaratiefraude bij ziekenhuizen is bijna niet te controleren. Bovendien ontbreekt het ziekenhuizen en verzekeraars vrijwel volledig aan prikkels voor goede controle, concludeert de Rekenkamer deze week.

Dat de ingewikkelde financiering van ziekenhuiszorg fraude met declaraties mogelijk maakt wisten we al. De Rekenkamer concludeert nu dat het bovendien nauwelijks te controleren valt of de ziekenhuisuitgaven wel deugen en dat de ziekenhuizen samen ieder jaar weer het budget overschrijden. Daarnaast hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars in de praktijk helemaal geen belang bij een goede controle op de rechtmatigheid en doelmatigheid van geleverde zorg. Door het gebrek aan inzicht in de ziekenhuisuitgaven kan minister Edith Schippers van VWS bovendien niet tijdig ingrijpen bij dreigende budgetoverschrijdingen, die de afgelopen jaren permanent voorkwamen. Dat alles valt op te maken uit het rapport 'Transparantie Ziekenhuisuitgaven' dat de Rekenkamer deze week publiceerde.

'Publiek belang in de knel'

De Rekenkamer is bijzonder uitgesproken in het rapport, waarin de resultaten van een onderzoek naar de verantwoording van en de controle op ziekenhuisuitgaven worden gepresenteerd. 'De ontstane situatie baart ons zorgen', stelt de Rekenkamer, 'Het is van groot belang dat de zorguitgaven goed worden beheerst en dat de zorgpremies die burgers betalen rechtmatig en doelmatig worden besteed. Dit publieke belang komt in de knel als de complexiteit van de financiering van de ziekenhuiszorg niet wordt teruggedrongen.' En met de complexiteit van die financiering is het slecht gesteld, aldus de Rekenkamer. Een wirwar aan systeemwijzigingen en tijdelijke maatregelen om die systeemwijzigingen vervolgens weer te verzachten zijn de belangrijkste oorzaken van de onduidelijkheid over ziekenhuiskosten. Ter illustratie: de in 2012 geleverde zorg kan pas in 2015 volledig verantwoord worden. Daardoor heeft de minister niet op tijd de mogelijkheid om dreigende budgetoverschrijdingen te signaleren, laat staan ze te voorkomen. En budgetoverschrijdingen zijn bijna permanent aan de orde volgens het rapport; de afgelopen vijftien jaar werd er slechts eenmaal binnen het budget gewerkt. In onderstaande grafiek is te zien hoe het Budgetkader Zorg (BKZ) vrijwel ieder jaar overschreden werd.

Budgetoverschrijdingen in de zorg

Monopolie op informatie ligt bij ziekenhuis zelf

Binnen het huidige stelsel is het in de eerste instantie aan het ziekenhuis zelf om ervoor te zorgen dat er alleen voor rechtmatige (daadwerkelijk geleverde zorg) en doelmatige (medisch verantwoorde) zorg gedeclareerd wordt bij de zorgverzekeraar. Ook hebben ziekenhuizen zelf alle informatie in huis die nodig is om te controleren of dat ook het geval is. Probleem is dat ziekenhuizen zelf geen financieel belang hebben bij (kostbaar) onderzoek naar overdeclaratie.

Bron: 'Transparantie Ziekenhuisuitgaven' - Rekenkamer 2013 Bron: 'Transparantie Ziekenhuisuitgaven' - Rekenkamer 2013 - klik op afbeelding voor een vergrote weergave

In de illustratie hiernaast is te zien hoe dat in zijn werk gaat. Wanneer een arts besluit om een operatie uit te voeren die medisch gezien niet noodzakelijk is, levert dat het ziekenhuis meer geld op. Voor een patiënt of zorgverzekeraar is bovendien niet makkelijk na te gaan of een behandeling medisch noodzakelijk was. Zorgverzekeraars hebben los van dat probleem ook nog eens nauwelijks belang bij het opsporen van teveel gedeclareerde of medisch niet noodzakelijke zorg, in tegenstelling van wat men zou verwachten. De zorgverzekeraar betaalt die eventueel onterecht gedeclareerde zorg toch? Dat zit in de praktijk ook anders. Sinds de prestatiebekostiging werd ingevoerd sluiten zorgverzekeraars en ziekenhuizen jaarlijks contracten af voor te leveren zorg, veelal op basis van lumpsum-afspraken. Wanneer een ziekenhuis met de verzekeraar een lumpsum-afspraak maakt voor 100 miljoen euro per jaar, krijgt het hoe dan ook 100 miljoen euro uitbetaald. Ook als er meer of minder gedeclareerd wordt. Het financiële risico voor de zorgverzekeraar blijft hiermee beperkt. Alleen als er een productieplafond wordt afgesproken betaalt de verzekeraar voor de daadwerkelijk geleverde productie - tot het plafond. Alle door het ziekenhuis extra geleverde zorg is voor eigen rekening. Maar dan nog moet de verzekeraar een kosten-baten afweging maken bij de vraag of er strenger gecontroleerd moet worden op de gedeclareerde zorg.
'Huidige budgettering heeft veel weg van oude ziekenhuisbudget'
Het lijkt sterk op de budgettering van voor het tijdperk van marktwerking, merkt de Rekenkamer nog op: 'We merken op dat ondanks de aanzienlijke wijzigingen in het zorgstelsel de ziekenhuizen op dit moment nog steeds gefinancierd worden op basis van een vorm van budgettering die de facto veel weg heeft van het oude ziekenhuisbudget.' Uiteindelijk is moet de Nationale Zorgautoriteit (NZa) erop toezien dat de zorgverzekeraars controleren of de declaraties van ziekenhuizen rechtmatig en doelmatig waren. Probleem is dat de NZa zelf weer afhankelijk is van hoe goed zorgverzekeraars die controles oppakken. De zorgautoriteit zelf concludeerde over 2011 dat zorgverzekeraars weinig capaciteit hebben voor controle en lang wachten met controles uitvoeren en dat moderne opsporingstechnieken als data-mining nog niet op significante schaal gebruikt worden.

Oplossingen

Tot besluit doet de Rekenkamer een aantal aanbevelingen aan minister Schippers om de ziekenhuisuitgaven snel transparanter te maken: zorg voor een eenvoudiger en transparanter proces van contractering, bekostiging en verantwoording van zorguitgaven, zorg voor meer capaciteit bij de NZa om toezicht te kunnen houden en maak vooral gebruik van het voornemen van de Tweede kamer om middels open data en open spending om betere controle op publiek gefinancierde taken mogelijk te maken. Minister Schippers zei in reactie op het rapport zelf dat ze verwacht dat ziekenhuisbekostiging vanzelf deels minder complex wordt wanneer een aantal tijdelijke maatregelen eindigt, dat ze veel verwacht van deze zomer gemaakte afspraken over strengere controle op medisch specialistische zorg en dat VWS  al eerder aankondigde om in 2014 extra geld uit te geven aan de bestrijding van zorgfraude. Dat het aflopen van tijdelijke maatregelen een verbetering is, beaamt de Rekenkamer. Maar die lijkt er nog niet helemaal gerust op: 'We zullen moeten bezien of er tegen die tijd in de (ziekenhuis)zorg een stelsel van bekostiging en verantwoording zal zijn gegroeid dat optimale transparantie biedt aan alle betrokken partijen.'

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Over de auteur

Eelke van Ark

Gevolgd door 1279 leden

Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

Volg Eelke van Ark
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren