Geknoei met declaraties. Patiënten langer behandelen dan nodig is. Pgb-fraude. Er zijn veel manieren om meer geld te verdienen in de zorg dan is gerechtvaardigd.  Voor ons nieuwe dossier gaan we op jacht naar zogenoemde zorgcowboys: gehaaide ondernemers, listige consultants en graaiende managers die zichzelf verrijken door misbruik van de wet- en regelgeving. Ze maken onze zorg veel duurder dan nodig.

Daarbij gaat het niet alleen om keiharde fraude, maar ook over zaken waarbij personen en organisaties de randen van de wet- en regelgeving opzoeken, of het systeem naar hun eigen hand zetten. De verdeling van zorggeld valt namelijk niet simpelweg te classificeren in goed of fout: er is sprake van een grijs gebied. In Nederland hanteren we een vrij strikte definitie voor het begrip zorgfraude. Van fraude spreek je als is voldaan aan drie criteria: er is een regel overtreden, er is een wederrechtelijk voordeel behaald en er is sprake van bewust of opzettelijk handelen. Vooral dat laatste punt is in de praktijk lastig aan te tonen. Daarom is de conclusie van onderzoek naar zaken waar onterecht financieel voordeel is behaald niet ‘dat er is gefraudeerd’, maar krijgt dat eerder het predicaat ‘onrechtmatig’ of ‘ondoelmatig’.

In Nederland hanteren we een vrij strikte definitie voor het begrip zorgfraude

Als uit controle blijkt dat een ziekenhuis de behandeling van een complexe armbreuk heeft gedeclareerd, terwijl het om een reguliere armbreuk ging, dan wordt zo’n factuur meestal bestempeld als ‘onrechtmatig’ — een foutje — en niet als ‘frauduleus’. Hetzelfde geldt voor een behandeling in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) die veel langer duurt dan noodzakelijk is. In zo’n situatie wordt veelal gesproken van ‘ondoelmatige zorg’. Ook zaken die zich afspelen in dat grijze gebied onderzoeken we. Juist daar weten de spelers de regels naar hun hand te zetten en zichzelf te bevoordelen, terwijl intussen de zorgpremies stijgen.

Weinig fraude?

Door de strikte definitie van het begrip zorgfraude komen zorgverzekeraars — die de meeste rekeningen betalen — weinig fraude op het spoor. In het jaar 2016 ontdekten alle verzekeraars 18,9 miljoen euro aan fraude, in een sector met een omzet van 100 miljard euro. Dat is nog geen 0,02 procent. Dit is in schril contrast met de schattingen die rekenmeesters maken van de omvang van de fraude. Zo stelde de Algemene Rekenkamer in 2013 dat de totale zorgfraude een omvang heeft van 2 tot 3 miljard euro. Accountantskantoor Price WaterHouse Coopers (PwC) kwam in datzelfde jaar met een preciezere schatting. PwC stelt dat met de totale zorgfraude in Nederland een bedrag van 2,8 miljard euro is gemoeid. Dat scheelt meer dan een factor 100 met wat de zorgverzekeraars aan fraude aantonen. PwC en de Algemene Rekenkamer baseren de schattingen op wat andere landen, waaronder de Verenigde Staten, aan fraude constateren. In die landen geldt een striktere definitie van zorgfraude, je komt er minder makkelijk weg met de verklaring dat er een foutje is gemaakt met het opstellen van de rekening.

Er is voor een zwendelaar voldoende mogelijkheid om onopgemerkt te blijven

Fraudeonderzoek in de gezondheidszorg is complex, tijdrovend en onrendabel. In de eerste plaats omdat je moet aantonen dat er sprake is van bewust of opzettelijk handelen in strijd met de wet. En in de tweede plaats omdat het medisch beroepsgeheim het onderzoek bemoeilijkt. De kosten hiervan staan vaak niet in verhouding tot het teruggevorderde geldbedrag. Dat prikkelt zorgverzekeraars niet om van fraudebestrijding echt werk te maken. Bovendien is er voor een zwendelaar voldoende mogelijkheid om onopgemerkt te blijven. Dat maakt het lastig  een compleet beeld te krijgen van de totale zorgfraude in Nederland. Een reden te meer voor onderzoek.

Pgb-regeling fraudegevoelig

Van de fraude die verzekeraars wél op het spoor komen, doet het leeuwendeel —  13,5 miljoen euro — zich voor binnen de regeling van het persoonsgebonden budget, de pgb. Daarmee kunnen mensen zelf zorg inkopen. Dat systeem blijkt zeer fraudegevoelig.

‘Het is voor ons moeilijk om toezicht te houden op de pgb-regeling omdat budgethouders zelf verantwoordelijk zijn voor de inkoop en administratie van zorg. De administratie van de pgb-houder of bemiddelaar is vaak gebrekkig,’ zegt Marcel Kommer, de coördinator fraudebeheersing van zorgverzekeraar CZ.

‘Bemiddelaars zien in de pgb-regeling een goed verdienmodel. Door een hoge indicatie af te geven en de zorgverlening laag te houden, kunnen zij flink verdienen. De indicatie wordt gesteld door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), maar bemiddelaars spelen doorgaans een belangrijke rol bij de aanvraag van de indicatie. Hierdoor proberen zij een zo hoog mogelijke indicatie te verkrijgen voor de cliënt, zodat zij ook meer kunnen declareren. We zien vaak bij malafide zorgbureaus dat er veel minder zorg wordt geleverd dan geïndiceerd en gedeclareerd. Dit kun je alleen vaststellen door de volledige administratie van zo’n zorgbureau te onderzoeken en pgb-houders thuis te bezoeken. Bij de administratie van één individuele budgethouder kom je meestal niet achter de onrechtmatigheden, de administratie is daar vaak een papieren werkelijkheid,’ waarmee Kommer bedoelt te zeggen dat de boekhouding van één enkele budgethouder vaak geen getrouw beeld van de werkelijkheid schetst.

Bij de administratie van één individuele budgethouder kom je meestal niet achter onrechtmatigheden

Ook de thuiszorg is volgens cijfers van Zorgverzekeraars Nederland een bron van fraude. Na de pgb-regeling wordt hier de meeste zwendel geconstateerd. Sinds 2015 zijn de gemeenten belast met de zorg, zij hebben die taak overgenomen van de rijksoverheid. Daardoor is het makkelijker om te sjoemelen met declaraties. Thuiszorgorganisaties bepalen zelf welke zorgzwaarte een cliënt nodig heeft, daar is geen toezicht op. Daarbij vindt de zorgverlening plaats achter de voordeur, dat maakt het lastiger om fraude te constateren. Kleine bureaus declareren soms meer zorg bij verzekeringsmaatschappijen of gemeenten dan zij daadwerkelijk leveren. Nietsvermoedende thuiszorgcliënten worden zo op grote schaal opgelicht. Door deze decentralisatie van zorgtaken zouden ook lokale overheden een begin moeten maken met fraudebestrijding. Gemeenten blijken niet toegerust op deze nieuwe verantwoordelijkheid. Op vrijdag 23 maart zond NPO2 hierover een onthullende film uit van documentairemaakster Nikki van der Westen. Daarin toont zij aan dat er bij gemeenten een blinde vlek is voor misbruik van zorggeld.

Uitschieters vallen op

Hoe is het te verklaren dat de zorgverzekeraars zo weinig fraude op het spoor komen? De standaardcontrole van verzekeraars is bedoeld om in hoog tempo miljoenen declaraties te verwerken. Verzekeraars willen die declaraties snel afhandelen om verzekerden rap van dienst te zijn. Die snelheid leidt ertoe dat frauduleuze en foute declaraties het controlesysteem in eerste instantie ongemerkt  passeren: je kunt immers niet op alles controleren.

‘De meeste detectiesystemen zijn rule based, dat wil zeggen dat ze controleren op een regel of voorwaarde,’ zegt hoogleraar Bert Kersten van het Fraude Detectie Expertisecentrum (FDEC). ‘Zo kun je in korte tijd miljoenen declaraties verwerken. Het nadeel is dat er geen geheugen in het systeem zit. Er wordt namelijk steeds één declaratie onderzocht en die wordt beoordeeld op juistheid. Zo is het mogelijk dat bij één patiënt twee hartoperaties worden vergoed, vijf besnijdenissen en zelfs een dubbel verblijf in een instelling. In de praktijk heb ik dit soort situaties gezien.’

Of het geld terecht is uitbetaald, wordt meestal pas achteraf ontdekt. Dat gebeurt door middel van het speuren naar onregelmatigheden in data; ook wel mining large data streams genoemd. ‘De zorg genereert een enorme datastroom. Op basis van alle declaraties die bij een verzekeraar binnenkomen, kunnen we een gemiddelde vaststellen. Zo kunnen we zien welke zorgaanbieders daar sterk van afwijken, de zogenoemde uitschieters,’ vertelt Kersten. Als dat gebeurt zonder dat daar een zorginhoudelijke reden voor is, kunnen verzekeraars (maar ook een toezichthouder) een onderzoek beginnen. Hoewel deze data-analyse de nodige onregelmatigheden aan het licht brengt, is dit geen waterdicht systeem.

Lucratief declareren

Louter fraude opsporen is een ingewikkelde klus voor toezichthouders. Dan hebben we het nog niet eens over  het bestrijden van lucratieve keuzes in het declaratiesysteem. Die spelen zich af binnen het grijze gebied van de Nederlandse regelgeving. Het zijn activiteiten die volgens de letter van de wet misschien niet altijd strafbaar zijn, maar wel onnodig de zorgkosten doen stijgen.

In 2005 werd een nieuwe manier van bekostiging geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg. De politiek wilde af van de betaling per verrichting. De oude manier van belonen werd vervangen door de zogenoemde diagnose-behandelcombinatie (dbc). Een gloednieuw maar heel ingewikkeld systeem met veel declaratiecodes, waardoor er meer mogelijkheid was tot gesjoemel binnen de mazen van de wet.

Eerst waren de ziekenhuizen aan de beurt. In plaats van het in rekening brengen van één specifieke behandeling factureren artsen nu een totaalpakket: voor diagnostiek, behandelingen, operaties en opnames. In de eerste jaren na de introductie konden artsen kiezen uit 30.000 codes. Het declaratiecode-assortiment bleek al snel te groot, waardoor het nieuwe systeem ingewikkeld en ondoorzichtig werd. Daarom wordt het aantal codes momenteel langzaam afgebouwd. Dat gebeurt door het dot-systeem: ‘dbc’s op weg naar transparantie’.

Declaratiecultuur maakt het verschil

Uit een studie die in 2013 is uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut en de Erasmus Universiteit, blijkt dat er verschillen zijn in het aantal declaraties tussen ziekenhuizen die niet verklaard kunnen worden door het contrast in de patiëntenpopulatie. Het is niet zo dat het ene ziekenhuis meer declareert dan het andere omdat het patiënten heeft die meer zorg behoeven. De onderzoekers concluderen dat de verschillen kunnen worden toegeschreven aan de ‘declaratiecultuur’ binnen ziekenhuizen. In een concurrerende markt is het volstrekt rationeel om lucratief te declareren. Zo toont een ander onderzoek van het bureau Intelligence to Integrity (i2i), dat een medisch specialist die ‘ondoelmatig declareert’ 25 procent meer geld ontvangt dan zijn collega die volgens het boekje werkt.

Na de ziekenhuizen maakte de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) kennis met het dbc-systeem. In de GGZ worden dbc’s uitbetaald in verschillende tijdvakken. Per tijdvak geldt een vast tarief. Om een voorbeeld te geven: vanaf 3.000 tot 5.999 minuten levert de behandeling van een depressie  8.489,77 euro op. En vanaf de 6.000ste minuut tot de 11.999ste minuut wordt een bedrag van  16.474,74 euro uitbetaald.

Ook hier beïnvloeden financiële prikkels de declaraties. Uit onderzoek van het Centraal Planbureau (CPB) blijkt dat de nieuwe vorm van bekostiging negatieve bijwerkingen heeft. Het uitbetalen van een behandeling per tijdvak leidt ertoe dat GGZ-behandelaren zorg verlenen totdat het hogere tarief van een nieuw tijdvak is bereikt.

Het CPB heeft in een onderzoek vrijgevestigde artsen in de GGZ vergeleken met artsen in loondienst. Door de prikkel van tijdsgrenzen behandelen vrijgevestigde artsen patiënten tussen de 10,9 en 12,9 procent langer dan artsen in loondienst. Onderstaande grafiek toont dit verschil in declaratiegedrag.

Productiemeter

Rendabele zorg verlenen wordt belangrijker in de GGZ. Daarom wordt er op steeds meer plekken gewerkt een met een productiviteitsmeter. Eerder publiceerde FTM een artikel over de Amsterdamse GGZ-instelling PuntP, een onderdeel van Arkin. Door de tussenkomst van een consultant werd daar de productiviteitsnorm van 85 procent leidend.  Dat betekent dat een medewerker 85 procent van zijn of haar tijd moest besteden aan werkzaamheden die te declareren zijn. Via een intern computersysteem kan een behandelaar zijn of haar eigen productiviteitsmeter raadplegen.

Die meter geeft aan welk percentage van de huidige maand een behandelaar declarabele tijd heeft geschreven. De percentages op de meter hebben de kleuren van een stoplicht. Staat de wijzer in het rood, dan is de behandelaar (nog) onvoldoende declarabel, kleurt de meter oranje dan moet er nog even worden doorgewerkt en is de kleur groen, dan levert de behandelaar die maand voldoende productie. ‘Dat betekent dus alles opschrijven wat ook maar naar een patiënt ruikt,’ zo vertelde een behandelaar van de Amsterdamse GGZ-instelling ons. ‘En ja, om niet overspannen te raken wordt er hier en daar dus meer tijd geschreven dan werkelijk is besteed. Ik noem de productiemeter ook wel eens de digitale prikklok.’

In Utrecht struikel je bijna over de zorgconsultants

Door het nieuwe declaratiesysteem is een bloeiende industrie van zorgadviesbureaus ontstaan. In Utrecht struikel je bijna over de zorgconsultants, daar zijn grote bureaus gevestigd: ValueCare, Cure4, Q-consult Zorg en Careffect Consultancy. Zij laten zien waar zorginstellingen declaratiemogelijkheden laten liggen of ze adviseren hoe de productiviteit kan worden verhoogd om de omzet te maximaliseren. Deze bureaus geven niet alleen advies over het declareren van zorg, maar hebben in de afgelopen jaren het assortiment van dienstverlening uitgebreid. Je kunt ook bij ze terecht voor een  verkoop-en kostprijzenanalyse en voor managementvraagstukken.

List en bedrog

Dat de declaratiecultuur van een ziekenhuis of GGZ-instelling effect heeft op de zorgrekening van een patiënt is inmiddels aangetoond. In de meeste gevallen is hier geen sprake van fraude. Een zieke langer behandelen dan nodig is, wordt eerder aangemerkt als ‘ondoelmatig’. Een te hoge rekening wordt meestal bestempeld als ‘onrechtmatig’. Het is het grijze zorggebied, waarvan gretig wordt gebruikgemaakt door zorgverleners en instellingen.

Wij gaan op zoek naar het verhaal achter de grafieken over declaratiegedrag. Wij zoeken de gevallen die niet terugkomen in de cijfers van zorgverzekeraars. Bij dit onderzoek kunnen we de hulp van lezers die werkzaam zijn in de gezondheidszorg goed gebruiken. Heeft u te maken met één of meer van de voorbeelden die in dit stuk zijn genoemd? We zijn nieuwsgierig naar alle vormen van list en bedrog en komen graag met u in contact. Laat het ons weten en stuur een mail aan: jeffrey.stevens@ftm.nl of meld u aan voor het FTM-zorgpanel.