Anorexia nervosa geldt als de dodelijkste van alle psychische aandoeningen; 5 tot 10 procent van de patiënten overlijdt eraan. Het is een complexe stoornis, die niet makkelijk is te verhelpen. ‘De grilligheid van de aandoening, het gebrek aan pasklare oplossingen, de wetenschappelijke onduidelijkheid en de schrijnende excessen vormen een voedingsbodem voor richtingenstrijd, polarisatie en activisme,’ schreef De Correspondent onlangs. ‘En voor een hevig verlangen naar een panacee.’

Het platform werd in 2019 per brief benaderd door een groep therapeuten die de noodklok luidde over de anorexiazorg en het grote aantal dodelijke slachtoffers. Onnodig en onverdraaglijk, schreven ze, want er zou een oplossing zijn voor anorexia, waarin deze therapeuten zich hadden gespecialiseerd: PRI, oftewel Past Reality Integration. ‘Die therapie wordt nog niet vergoed door zorgverzekeraars vanwege gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werking ervan,’ schreef De Correspondent. ‘Dat er verschillende controverses leven rond grondlegger Ingeborg Bosch, helpt de methode waarschijnlijk ook niet makkelijk het alternatieve circuit uit.’

Bewezen effectief?

Genoeg reden voor voorzichtigheid, zou je denken. Niettemin kreeg Peer van der Helm, bijzonder hoogleraar onderwijs en zorg aan de Universiteit van Amsterdam en lector residentiële jeugdzorg bij het Expertisecentrum Jeugd van de Hogeschool Leiden, ruim baan in De Correspondent om een pleidooi voor PRI te houden en te benadrukken dat de therapie ‘volgens bestaande methoden, zoals cognitieve gedragstherapie, traumatherapie en schematherapie’ werkt. Van der Helm is met Bosch zelf en vier anderen medeauteur van een eerste ‘voorlopige’ studie naar de behandeling met PRI van dertien ernstige anorexia nervosa-patiënten in het Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health – ‘een gerenommeerd internationaal vakblad,’ laat Bosch per e-mail weten.

‘Uiteraard zijn dit voorlopige onderzoeksuitkomsten en is dit onderzoek bij een kleine groep gedaan’

Is Van der Helm tegen De Correspondent ‘voorzichtig positief’, in een eerdere blog toonde hij zich aanmerkelijk enthousiaster over hun onderzoek: ‘De eerste resultaten, gemeten over een langere periode, lijken heel positief. De onderzochte meisjes en vrouwen (met een extreem laag BMI van 12.5-16.5) hadden na therapie allemaal veel minder dwanggedachten over eten, [hun] automutilatie verminderde of stopte, suïciderisico’s namen af en verdwenen. Het gewone leven kon bij allen worden hervat. De meesten kwamen zonder sondevoeding weer op een redelijk (tot gezond) gewicht. Uiteraard zijn dit voorlopige onderzoeksuitkomsten en is dit onderzoek bij een kleine groep gedaan.’

Op de vraag hoe ‘bewezen effectief’ hij PRI op basis van deze studie acht, mailt Van der Helm dat het begrip evidence based in de psychotherapie relatief is. ‘Onderzoek laat zien dat psychotherapie in zijn algemeenheid beperkt werkzaam is, maximaal 20 procent. Voor anorexia met BMI<16 zijn momenteel, ook in de kliniek, geen evidence based-therapieën beschikbaar, ook al claimen sommigen van wel. Voor BMI>16 is er veel discussie over de werkzaamheid.’

Volgens Van der Helm, die zegt niet voor PRI te werken, toont de preliminary study hoe dan ook bemoedigende resultaten. ‘De lopende vervolgstudies laten eveneens resultaten zien op basis waarvan PRI zeker serieus genomen moet worden en niet moet worden afgeschreven als kwakzalverij. Dat is naar mijn voorlopige mening onterecht en niet helpend, totdat we meer evidentie hebben.’

Kritiek

Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, en Sandra Mulkens, klinisch psycholoog en bijzonder hoogleraar voedings- en eetstoornissen aan de Universiteit Maastricht en tevens voorzitter van de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen, zijn aanzienlijk kritischer. Beiden noemen het Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health beslist geen gerenommeerd vakblad. Ze wijzen erop dat het tijdschrift niet is opgenomen in het Web of Science en evenmin een impactfactor heeft. Bovendien is de studie niet voorgelegd aan een erkende medisch-ethische toetsingscommissie. ‘Dat is verplicht voor onderzoek met patiëntgroepen en voorwaarde om voor publicatie in aanmerking te komen in een tijdschrift van de American Psychological Association,’ benadrukt Mulkens.

‘Deze pilotstudie meldt niets wetenschappelijks over oorzaken, instandhouding of behandeling van anorexia nervosa’

Volgens Cuijpers is er op basis van deze ‘piepkleine pilotstudie’ niets te zeggen over de effecten van PRI. ‘Er ontbreekt een controlegroep. Alleen dan kun je iets zeggen over de werkzaamheid van een behandeling vergeleken met een andere interventie.’

Mulkens onderschrijft die kritiek. ‘Deze pilotstudie meldt niets wetenschappelijks over oorzaken, instandhouding of behandeling van anorexia nervosa. Er worden bovendien volstrekt onhoudbare aannames gedaan over de werking van het geheugen, over trauma en de relatie met eetstoornissen.’

Wat haar bovenal stoort, is dat PRI als therapievorm misleidend is. ‘De niet-academische PRI-beweging zegt elementen uit de cognitieve gedragstherapie, schematherapie en traumabehandeling te gebruiken, zonder duidelijk te maken hoe.’

Dat meeliften op deze technieken, zoals PRI-therapeuten claimen te doen, is gevaarlijk en onwettig, aldus Mulkens. ‘Want hoe moet een leek beoordelen wat het verschil is tussen PRI en een erkende trauma-, schema- of cognitief gedragstherapeutische behandeling? Voordat iemand die therapieën mag geven, moet een lang academisch traject van opleiding en supervisie zijn doorlopen, binnen kaders die tot BIG-geregistreerde beroepen leiden.’

Klacht- en tuchtrecht

Een ander gevaar is volgens Mulkens dat je nooit iets hoort over de gevallen waarmee het niet goed afloopt. ‘En die zullen er ongetwijfeld zijn. De PRI-behandelaren hebben doorgaans geen BIG-registratie en zijn niet gebonden aan klacht- of tuchtrecht. En Peer van der Helm kan publiekelijk – zoals in De Correspondent – wel van alles roepen over de behandeling van anorexia nervosa en bij moeilijke casussen worden opgevoerd door de PRI-beweging, maar zelf is hij geen therapeut.’

Bosch en haar aanhangers zullen volgens Mulkens gerust een mooi doel hebben: mensen met een eetstoornis helpen. ‘Maar dat is iets anders dan zonder deugdelijk onderzoek en zonder degelijke opleiding claimen dat PRI helpt bij anorexia. Dat zorgt voor onrust onder ouders en patiënten met eetstoornissen en heeft potentieel kwalijke gevolgen voor patiënt en naasten.’

Mulkens en haar collega’s merken overigens steeds vaker dat ouders van kinderen met anorexia nervosa die in aanraking komen met PRI, de reguliere hulpverlening stoppen. ‘Het narratief eromheen spreekt blijkbaar aan. Het is allemaal op ‘trauma’ gebaseerd. En dat herkent iedereen wel in meer of mindere mate. Daardoor voelt men zich begrepen.’

In een reactie zegt Bosch dat PRI-therapeuten wel degelijk gebonden zijn aan klacht- en tuchtrecht, zonder daarbij te vertellen aan welk. Dat er in het anorexia nervosa-onderzoek gevallen zouden zijn geweest waarmee het niet goed afliep, is volgens Bosch onwaar. ‘Anders zou dit zijn vermeld in het onderzoek. Mocht dit in de toekomst zo zijn, dan zullen we dat vermelden. PRI werkt niet in alle gevallen. Dat pretenderen we ook niet. Dat het bij extreme anorexia nervosa tot nu zo goed blijkt te werken, is iets om serieus te nemen, juist als voorzitter van de Nederlandse Academie voor Eetstoornissen.’

Bewieroking 

Niet alleen uit de wetenschap is er kritiek op PRI. Carry van Gils is begin 2018 uit onvrede gestopt als PRI-therapeut. ​​‘Mensen in opleiding zonder therapeutische vaardigheden denken dat ze door het toepassen van PRI-instrumenten al therapeut zijn. Dat is gevaarlijk en potentieel schadelijk voor cliënten,’ stelt Van Gils. ‘Dit aspect bleef tot nu toe veelal onder de radar, omdat de PRI-beweging een zeer gesloten groep is. Bosch weet PRI vooral goed te verkopen.’

Dat lukt overigens niet altijd. Bosch meende bijvoorbeeld in 2015 in aanmerking te komen voor de ludieke ‘Nobelprijs voor de Psychologie’, een verkiezing ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van De Psycholoog, het onafhankelijke vakblad van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Gezien de vele lovende nominaties die binnenkwamen rees het vermoeden van orkestratie, waarop diskwalificatie volgde.

Die diskwalificatie achtte Bosch illustratief voor de houding van de reguliere psychologie tegenover alternatieve therapievormen. ‘PRI is een jonge therapievorm, maar als lijdende mensen er baat bij hebben, waarom zou je je er dan niet eens in verdiepen, in plaats van het meteen als onwetenschappelijk af te schrijven,’ aldus Bosch in de Volkskrant. Ze claimde verder niets te weten van die Nobelprijs-verkiezing. 

Maar Van Gils zegt dat PRI-therapeuten wel degelijk werden opgeroepen zoveel mogelijk stemmen uit te brengen én om die verkiezing onder aandacht van cliënten te brengen. ‘Als marketinginstrument voor PRI en naar mijn idee vooral ook als bewieroking van Bosch zelf.’

Dure opleiding

Helga Bosman, getrouwd met Van Gils, heeft eveneens gebroken met PRI. Tot begin 2020 gold ze als een van de loyaalste medewerksters van Bosch. ‘De dure opleiding tot therapeut waarmee ik in 2007 was gestart, vorderde maar niet,’ vertelt Bosman. ‘Steeds moest ik aan iets anders werken, waardoor ik dacht dat het aan mij lag. Zoals een gestopte PRI-therapeut in de Volkskrant zei, had ik gerust een huis kunnen kopen voor wat ik over de jaren aan opleidingsgeld heb betaald.’

Bosman verwijst naar een portret uit 2019 in het Volkskrant Magazine. Daarin luidden acht anonieme, gestopte cursisten de noodklok over Bosch en haar door de Stichting Keurmerk Beroepsscholingen (SKB) gecertificeerde opleidingen tot PRI-therapeut die, op papier, vier jaar duren. Een achtergrond in de geestelijke gezondheidszorg is niet verplicht; de belangrijkste toelatingscriteria zijn dat je open staat voor het PRI-gedachtengoed, minimaal HBO-denkniveau hebt en bereid bent voor die opleiding drie keer per jaar naar de residentie van Bosch in het Zuid-Franse Drôme te komen – kosten in totaal zo’n 6100 euro per jaar, exclusief reis- en verblijfkosten. Van de omstreeks 150 cursisten heeft in de loop der jaren maar een fractie die certificering behaald, meldde het Volkskrant Magazine.

‘We mochten blij zijn dat we uitverkoren waren bij te dragen aan zoiets belangrijks als PRI’

Vragen stellen over geld was absoluut uit den boze, aldus Bosman. ‘Dan was je aan het zeuren, dat zei Bosch ook en groupe. Zij was zelf toch ook zo hard aan het werk? Ze gaf alles! Bij PRI kreeg je tenminste waar voor je geld. We mochten blij zijn dat we uitverkoren waren bij te dragen aan zoiets belangrijks als PRI.’

‘De opleiding tot PRI-basistherapeut is na vier jaar afgerond,’ stelt Bosch in een reactie. ‘Uiteraard is er blijvende bij- en nascholing en supervisie, zoals in onze beroepsgroep gebruikelijk, en zijn er toetsingscriteria. Overigens is het aantal cursisten niet afgenomen door het Volkskrant-artikel, het jaar erna was de groep groter dan de jaren ervoor.’

SKB certificeert de PRI-opleiding nu ongeveer zes jaar. ‘Klachten over de duur en de kosten zijn bij ons bekend,’ zegt SKB-voorzitter Hans van der Esch desgevraagd. ‘Over vertrouwelijke zaken van klanten kan ik niet in details treden. Wel kan ik zeggen dat de hercertificering van de PRI-opleiding, nu zo’n anderhalf jaar geleden, langer heeft geduurd dan normaal. Dat heeft uiteindelijk tot structurele veranderingen in het opleidingsconcept geleid, alsmede tot een verantwoorde hercertificering.’

Licentiegeld

Niet alleen de opleiding was duur, zegt Van Gils . ‘Voor elke cliënt betaalde je licentiegeld. Al vroeg in je PRI-opleiding wordt van je verwacht dat je cliënten behandelt. Je krijgt het advies hoog in te zetten qua uurtarief, minimaal 100 euro. Daarvan droeg ik aanvankelijk een tientje ex btw per sessie af aan Bosch.’

Die tientjes werden in juli 2017 vervangen door een vast licentiebedrag, vertelt Van Gils. ‘Dat werd aangekondigd als “grote stap naar verdere professionalisering”. Maar het zal vooral administratie schelen. Bovendien is Bosch zo minder afhankelijk van een teruglopend aantal cliënten. Als basistherapeut maakte ik per jaar zo’n 3500 euro aan licentiegeld over naar de bv van Bosch.’

Van Gils rekende ooit uit dat ze eerst drie maanden met cliënten moest werken om Bosch te kunnen afbetalen; pas daarna zou ze zelf verdienen. ‘Toen begon voor mij het kwartje wel te vallen. PRI bestaat nu zo’n 20 jaar. Bij mijn weten zijn circa 180 mensen over die jaren heen met de opleiding gestart. Alleen al aan licentiegeld moet Bosch tonnen hebben binnengehaald.’

Inspectie van de beschikbare jaarrekeningen van de bv van Bosch laat in elk geval zien dat haar liquide middelen groeien en dat de gemaakte winst in haar eenmanszaak blijft. Haar reserves groeien soms met 120.000 euro per jaar, hoewel er ook geld af gaat. Had de bv in 2012 bijna 142 duizend euro aan bezittingen op de balans, in 2019 was dat bijna zes ton, en in 2018 zelfs 632.437 euro.

 ‘Verwerpelijk’

Volgens de website van PRI zijn er thans 68 praktijklocaties met in totaal 42 PRI-therapeuten met de status ‘gecertificeerd’ (negen), ‘basis’ (veertien) dan wel ‘in opleiding’ (negentien) – statussen door Bosch zelf bedacht. Bosch heeft PRI voorts van het ®-teken voorzien. Dat is onzin, stelde de Vereniging tegen de Kwakzalverij in maart 2020: ‘Het deponeren van een behandelwijze als handelsmerk, zoals Bosch doet, is verwerpelijk. Behandelwijzen zijn geen farmaceutische producten of protheses. Als je meent een goede behandelwijze te hebben gevonden, is het een goede gewoonte om die breed te publiceren en gratis te delen met collega’s.’

Bosch mailt desgevraagd dat het in psychotherapie en binnen interventies usance is licenties en licentie-fees te rekenen. ‘Niet per sessie maar om PRI te kunnen geven, erkend door PRI. Die worden gebruikt om scholing en intervisie te organiseren. Het gaat overigens om bescheiden bedragen, die niet te vergelijken zijn met wat bijvoorbeeld voor Multi Systeem Therapie (MST) wordt gevraagd.’

Dat is dubieus, vindt Kees Jan van der Boom, voorzitter van de Bestuurscommissie Ethische Zaken van het NIP. ‘Het is in psychotherapieland ongebruikelijk om methodes als merk te registreren, licentiegelden te rekenen en voorbehouden handelingen te claimen. MST is wellicht de enige uitzondering.’

Toch druist dit niet direct in tegen de beroepscode voor psychologen, vervolgt hij. ‘Dat zou alleen gelden wanneer het oneigenlijk bevorderen van persoonlijke belangen aan de orde is.’ Maar vanuit breder ethisch perspectief acht hij het bedenkelijk. Het lijkt Van der Boom ‘niet in de geest van de wetenschap om zelf een methode te bedenken, die niet of nauwelijks empirisch te toetsen en vervolgens als een merk te beschermen en “volgelingen” in een keurslijf te houden. Dit is allemaal niet in lijn met de vrije uitwisseling van ideeën, zullen we maar zeggen. En daarmee is het vertrouwen in de psychologie en de beoefening ervan in het geding.’

‘Bij methodieken die geld vragen, is het de vraag of die door het veld worden omarmd, dan wel enige wetenschappelijke basis hebben’

De Nederlandse Vereniging voor Gezondheidspsychologie en haar specialismen (NVGzP) laat via beleidsmedewerker Joost Kamoschinski eveneens weten dat licentiegeld vragen voor het gebruik van een methodiek zeldzaam is. ‘De NVGzP is hiervan ook geen voorstander. Alle professionals zouden principieel gebruik moeten kunnen maken van in het veld geaccordeerde en toepasbare methodieken. Bij methodieken die geld vragen, is het de vraag of die door het veld worden omarmd, dan wel enige wetenschappelijke basis hebben. Bij PRI twijfelt de NVGzP sowieso aan de wetenschappelijk onderbouwing.’

Commerciële modellen zijn onwenselijk, vervolgt Kamoschinski, maar niet nieuw in de ggz en lastig tegen te gaan. ‘Voor professionals is de scheidslijn tussen curatieve ggz en psychische ondersteuning vaak wel te maken. Voor patiënten is dit een woud van personen met goede bedoelingen, therapeuten met beperkte inhoudelijke bagage of zorgcowboys, die met zelfbedachte, niet wetenschappelijk onderbouwde behandelingen en bijbehorende argumentatie geld verdienen.’

‘Het gaat niet om “betalen voor een methode”,’ reageert Bosch. ‘Het gebruik van het gedachtegoed staat eenieder vrij, je kunt dit bijvoorbeeld toepassen aan de hand van de boeken. De aanname van het NIP en de NVGzP is dan ook onjuist. Het gaat om een kwaliteitsborging van het merk PRI, zoals bij BIG, NIP en artsen gebeurt. Zoals er autogarages met en zonder BOVAG-garantie zijn. De naam PRI staat dan voor een garantie ten aanzien van de inhoud van de opleiding en de wijze waarop de therapie en doorverwijzingen uitgevoerd worden.’

Van der Boom heeft geen behoefte hier nog op te reageren. ‘We zouden in herhaling vallen. Me dunkt dat de lezer al met al voldoende zijn of haar eigen conclusies kan trekken.’

Sektarisch

Bosman en Van Gils, die nota bene in 2016 door Bosch zijn getrouwd, zijn opgelucht dat ze de organisatie de rug hebben toegekeerd.

Van Gils zegt terugblikkend ze met PRI begon, omdat ze als lichaamsgericht therapeut te weinig wist over trauma en de invloed daarvan op psychisch en fysiek leed. ‘Bovendien had ik een slag te slaan met mijn eigen trauma’s.’ De jaren bij de PRI-organisatie werden voor haar zelf helaas traumatisch. ‘Je hebt eerst niet door dat je toetreedt tot iets wat ik achteraf als sektarisch bestempel. Er is een allesbehalve open cultuur. En als Bosch je niet in het gareel houdt, doet de groep het wel.’

Haar relatie heeft onder druk gestaan, zeker toen Van Gils de beweging eerder verliet dan haar vrouw. ‘Ik ben door Helga bij PRI terecht gekomen. Lang speelde PRI in onze relatie een te belangrijke rol. Mijn dochter wees me er eens op dat als ik iets kritisch zei over Bosch, Helga volkomen van slag kon zijn. “Als je niet open over PRI kunt spreken, zit er iets fout,” zei ze terecht.’

‘De hele wereld is gek, behalve wij. Ik werd er langzaam in meegezogen’

Een nieuwe baan was haar redding. Van Gils kon lichaamsgerichte therapie helpen opzetten binnen een nieuw traumacentrum in Gelderland. ‘Daar was ik om de week zonder Helga, en deed ik werk waar ik inhoudelijk volledig achter stond. Zo kon ik afstand nemen van PRI. Dat is in meerdere opzichten helend geweest.’

‘Toen mijn vrouw stopte, probeerde Bosch een wig tussen ons te drijven,’ vult Bosman aan. ‘Carry was in haar woorden “een puist die moest worden uitgeknepen” en de oorzaak van mijn problemen.’ Zelf werd ze allengs ongelukkiger en depressiever. ‘Ik heb lang geworsteld om met PRI te breken. Dat lukte pas toen ik durfde te erkennen dat Bosch vooral bezig is geld te verdienen over de rug van kwetsbare mensen.’

Terugblikkend denkt Bosman dat ze zich heeft laten inpakken door dat wij-gevoel van de PRI-beweging: ‘De hele wereld is gek, behalve wij. Ik werd er langzaam in meegezogen en had aanvankelijk niet door dat de kloof tussen mij en mijn familie en vrienden buiten PRI steeds groter werd. Bosch heeft daar misbruik van gemaakt.’

Over de pretenties van PRI als dé oplossing voor anorexia zijn Bosman en Van Gils klip en klaar. ‘Als PRI hoop biedt, dan is die vals. Wat Bosch doet is jegens cursisten én potentieel jegens cliënten heel schadelijk. Te schadelijk om niet in actie te komen.’

Een bewerkte versie van dit artikel verschijnt ook in De Psycholoog van oktober 2021.