Aan de Willem Ruyslaan in de Rotterdamse wijk Kralingen, tussen het Rotterdams Studenten Corps en coffeeshop Tuda Fruta, staat Centrum Voor Dienstverlening (CVD) Havenzicht. Het bakstenen gebouw van vier verdiepingen biedt tijdelijke nachtopvang en verpleegbedden aan dakloze patiënten. Mensen voor wie in reguliere zorginstellingen geen plek is.

Op de tweede verdieping, de verpleegafdeling, loopt arts Marcel Slockers met vlotte tred naar de kamer van een van zijn patiënten. In de loop der jaren leidde hij oud-ministers als Edith Schippers, Ab Klink en Hugo de Jonge rond op de plek die hij liefkozend ‘het afvoerputje van zorg’ noemt. 

De gele muren van de gang contrasteren met de lila deur waar Slockers halt houdt. Een kort, gedecideerd klopje. ‘Dag meneer Y, mogen we binnenkomen?,’ zegt Slockers terwijl hij klink naar beneden beweegt. ‘Ik had gezegd dat er mensen kwamen om je verhaal te horen. Is het goed als ik even licht maak?’

In het schemerdonker richt een 42-jarige man zich op uit bed. Hij wrijft in zijn ogen en hoest: ‘Even wat water op mijn gezicht doen.’ Kort daarop klinkt luid gerochel uit de aangrenzende badkamer. 

Slockers kent zijn patiënt – die we wegens privacyredenen meneer Y noemen – al jaren. Zijn hoofd is gezwollen, blijkt bij terugkomst uit de badkamer, zijn lichaam tenger. Kort geleden kwam Y met kiespijn op het spreekuur van Slockers. ‘Ik had tien dagen niet gegeten door de pijn,’ zegt Y. ‘Mijn wangen waren helemaal dik.’

Het spreekuur van Slockers is een van de weinige plekken waar de dakloze, onverzekerde Y terecht kon: ‘Als ik aanklop bij een tandarts of huisartsenpraktijk moet ik altijd een verzekeringspas laten zien, en die heb ik niet.’ 

Slockers deed wel onderzoek. ‘Je zag dat ik schrok hè?’ zegt de arts. De oorzaak van de zwelling was geen rotte kies, maar een verstopping van de vena cava superior: de bovenste holle ader, die zorgt voor de bloedtoevoer naar het hart. Bloed hoopte zich dagenlang op in het hoofd van Y, als water in een verstopte afvoer. ‘Het eerste stadium van longkanker,’ zegt Slockers. ‘En helaas is dit een gemene vorm die niet meer geneest.’ 

Hij richt zich tot Y: ‘We gaan hier ons best doen om de kanker met chemo een dreun te geven en ervoor zorgen dat je nog een beetje kwaliteit van leven krijgt. ​Als je echt moet bloedspuwen, heb je een verpleegkundige naast je staan.’

Voor Rotterdamse daklozen is het spreekuur van Marcel Slockers (1956) al tientallen jaren een begrip. De in Venezuela geboren arts – zijn vader werkte voor Shell – is sinds begin jaren ’80 huisarts voor daklozen in de Maasstad. In 2014 was hij een van de initiatiefnemers van de Nederlandse Straatdokters Groep (NSG), een beweging van artsen die zich inzet om de medische zorg voor kwetsbare burgers in de marge van de samenleving te verbeteren. 

Vorig jaar november promoveerde Slockers tot doctor aan de Erasmus Universiteit met zijn proefschrift Sterfte, Ziekte en Toegang tot Zorg bij Dak- en Thuislozen. Daarin onderbouwt hij wetenschappelijk wat hij in de praktijk al jaren ziet: de sterfte onder daklozen – zo’n 32.000 mensen in Nederland – ligt drie tot vijf keer hoger in vergelijking met de rest van de bevolking. Meestal overlijden ze aan behandelbare aandoeningen. De laatste jaren is hun toegang tot medische zorg verslechterd. 

Wie zijn uw patiënten? 

‘Mensen die niet in ons zorgsysteem passen. Vaak zijn ze niet verzekerd. De meesten komen bij ons terecht vanuit de ziekenhuizen. Iemand die dakloos is, dronken en gewond door een aanrijding kun je moeilijk in de nachtopvang opnemen. Maar er zijn ook mensen die zelf naar ons spreekuur komen met bijvoorbeeld een longontsteking. Anderen krijgen na jaren op straat een terminale ziekte. Bij ons vinden ze een plek om rustig dood te gaan, verzorgd door onze geweldige verpleegkundigen.

Lang niet al onze patiënten zijn trouwens verslaafd. Sommigen zijn verstandelijk zeer beperkt of hebben psychiatrische problemen. Er zijn ook mensen bij die zo racistisch of seksueel intimiderend zijn dat een regulier verpleeghuis ze niet kan of wil opnemen. Hier hebben we beveiligingspoortjes en een staf die ervaring heeft met onhandig gedrag, zoals ik het maar heel eufemistisch noem. Ons team van achttien medewerkers beheerst allerlei trucs om duidelijk te maken dat juist in de opvang grenzen zijn aan hoe je elkaar bejegent.’

Hoe wordt de zorg in Havenzicht gefinancierd? 

‘Dat is een ingewikkeld verhaal. Alleen al voor onze twintig verpleegbedden hebben we te maken met zes verschillende geldstromen. Zo valt het eerstelijns verblijf onder de Zorgverzekeringswet. Dat is een opname van een paar weken, bedoeld om de ziekenhuizen te ontlasten. Stel: een oude mevrouw met een rollator breekt haar bovenarm. Zorgverzekeraars vergoeden dan zes weken de opname in een verpleeginstelling om te revalideren. Maar die verzekeraars stellen allemaal verschillende eisen aan zo’n verblijf. Dus de CVD-organisatie, dit arme centrum, moet met inkopers van zeven zorgverzekeraars contractafspraken maken voor twintig bedden. Je komt zo op een lijst met honderdtwintig verschillende eisen.

Dan hebben we nog twee geldstromen onder de Wet langdurige zorg (Wlz), financiering vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en er zijn twee subsidieregelingen vanuit de overheid voor onverzekerden: een voor Nederlandse en Europese burgers en een andere voor mensen die hier illegaal verblijven.’

Wanneer is het zo ingewikkeld geworden?

‘Tot 2006 hadden we een stelsel met ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Iedereen kon bij het ziekenfonds, punt, commerciële toestanden met honderd verschillende polissen waren er niet. Om te checken of wij geen gekke dingen deden, kwam een verpleegkundige van de GGD langs. Als alles klopte, zette die een paraaf en dan was het klaar. Het is volstrekt terecht dat er toetsing plaatsvindt op de zorg die we hier verlenen: het gaat om publiek geld. Maar nu, met al die verschillende verzekeraars, controles en eisen is het volledig uit de hand gelopen.

Ik weet nog dat André Rouvoet hier op 3 januari 2017 op werkbezoek kwam. Hij was toen voorzitter van belangenvereniging Zorgverzekeraars Nederland. Een paar dagen later vertelde hij over dit bezoek in een nieuwjaarstoespraak voor alle verzekeraars. In de zorg bestonden rafelranden tussen de systemen, zei hij toen. Maar dak- en thuislozen mogen daardoor niet tussen wal en schip vallen. Als dat toch dreigde te gebeuren, zouden we buiten de regeltjes moeten treden –  ‘scharrelruimte organiseren,’ noemde hij dat. 

‘In 2020 kreeg Havenzicht een dikke rekening van verzekeraar VGZ, omdat we in 2017 onterecht zorg zouden hebben gedeclareerd. Ze vonden dat we vijf patiënten zonder geldige reden hadden opgenomen. Onder de opnames stond mijn handtekening omdat ik daar als arts grond voor zag. Die onderbouwing hebben ze ontvangen. Dan moet je niet drie jaar na dato komen met de vraag waarom die mensen waren opgenomen. 

Twee van die vijf patiënten zijn hier overigens overleden. Zo weinig ziek waren ze. Twee anderen zijn naar een regulier verpleeghuis gegaan. En de laatste is met heel veel moeite begeleid gaan wonen. Als ze rest van hun leven bij hun kinderen hadden kunnen wonen, was dat niet nodig geweest. Maar je gaat me toch niet kwalijk nemen dat ik een mevrouw hier houd die nergens anders heen kan? De dakloosheid van mijn patiënten is een deel van het probleem. Dat is een reden om juist wel te helpen.’

Vindt u gehoor voor uw kritiek? 

‘Eind februari had ik een ontmoeting met een stevige delegatie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), waaronder inspecteur-generaal Marina Eckenhausen. Het gesprek ging onder andere over de verslechterde toegang tot zorg voor dak- en thuislozen. Met twee medewerkers van Havenzicht heb ik verteld hoe we continu puzzelen om uit te zoeken bij welke van de zes financieringsstromen een patiënt niet wordt afgewezen. Dat is meer een truc dan dat we naar goede zorg kijken. 

‘Het lijkt me vreselijk om als inspecteur te moeten toezien op een stelsel waarvan de basis niet klopt’

Een van de inspecteurs zei toen op persoonlijke titel dat de commerciële prikkels in het stelsel niet altijd kloppen. Dat we misschien wel naar een ander systeem toe moeten, een soort volksverzekering die minder gericht is op de financiering van productie. Dat was heel eerlijk, daar keek ik van op. Het lijkt me vreselijk om als inspecteur te moeten toezien op een stelsel waarvan de basis niet klopt. Maar dat kan zo’n inspecteur natuurlijk niet publiekelijk zeggen. Omdat ik werk als zelfstandige en niet in dienst ben, kan ik dat wel. Ik krijg geen pr-medewerker van de GGD of de gemeente op mijn dak die zegt: “Als je met de pers praat, kom ik erbij zitten.”’

De laatste jaren maakt Slockers zich vooral druk om de onverzekerden in Nederland. ‘In 2015 zagen we dat instellingen patiënten zonder zorgverzekering steeds vaker weg stuurden uit angst dat zij zouden opdraaien voor hoge zorgkosten,’ zegt Slockers.  

In datzelfde jaar stemde de Tweede Kamer in met een wetswijziging, waardoor iedereen zonder adres in de gemeentelijke basisregistratie zijn zorgverzekering automatisch kwijtraakte. ‘Dat is zonder veel kabaal door het parlement gekomen,’ zegt Slockers. ‘Een groeiend aantal mensen betaalde de zorgpremie niet. Bij daklozen hadden de deurwaarders van zorgverzekeraars geen adres om naartoe te gaan om de betalingen te incasseren. Toen was dit het idee. Eigenlijk uit argwaan van de overheid naar de burger toe.’ 

De wijziging was onderdeel van een pakket aan maatregelen tegen wanbetalers bij zorgverzekeraars. Tussen 2014 en 2020 daalde dit aantal van bijna 326.000 personen naar 190.000. Maar Slockers zag een ‘epidemie van onverzekerden’ ontstaan. ‘Zonder inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie kun je geen zorgverzekering afsluiten. De gemeenten zijn onverzekerdenmakers nummer 1 omdat ze mensen wel uitschrijven maar heel moeizaam inschrijven. ’

Naar aanleiding van de problematiek bracht toenmalig minister Edith Schippers van Volksgezondheid persoonlijk een bezoek aan Havenzicht, waarvan ze volgens Slockers zichtbaar onder de indruk was. In 2017 voerde ze een subsidieregeling in die de noodzakelijke zorg aan onverzekerden zou vergoeden.

Het kabinet besloot de zorg voor deze groep onder voorwaarden te betalen, als onderdeel van de aanpak voor verwarde personen: ‘Het wachten met behandelen totdat de verzekering is geregeld is niet menselijk,’ schreven oud-ministers Schippers en Van der Steur (Veiligheid en Justitie) aan de Kamer. 

De opzet van de regeling was om mensen weer aan een zorgverzekering te helpen. Na de eerste medische hulp moest zo snel mogelijk een inschrijving bij de gemeente en een verzekering worden geregeld. Hiervoor werd een speciaal GGD-meldpunt ingericht, dat gegevens van onverzekerden doorzette naar gemeenten. Verdere zorgkosten zouden zo ten laste van de zorgverzekeraars komen in plaats van de overheid. 

De kosten voor de regeling liepen op van 7,5 ton in 2017 naar 34,5 miljoen euro in 2020. Volgens VWS is dat te wijten aan een verbeterde procedure en meer bekendheid van de regeling. Vorig jaar kreeg de GGD GHOR bijna 29.000 meldingen over onverzekerden. 

Toch hoort Slockers nog regelmatig dat zijn onverzekerde patiënten onterecht zijn weggestuurd: ‘Aan de balies komen ze in de problemen. Na bijna vijf jaar is het nog niet gelukt om de boel goed te regelen.’

Waar gaat het mis? 

‘Veel baliemedewerkers kennen de regeling niet. De huisartsenposten in de regio Rijnmond bedienen ongeveer een miljoen mensen. In 2020 kwamen er slechts een stuk of vijf meldingen over onverzekerden binnen. Zo’n vijfhonderd huisartsen in regio zijn aangesloten. Met zulke aantallen kan het kan niet zo zijn dat je dan zo weinig meldingen krijgt.

Ik heb toen aan verschillende mensen bij balies gevraagd: wat doen jullie als hier iemand staat die onverzekerd is? Per medewerker krijg je een ander antwoord. De een zegt: ik wijs naar het pinapparaat. Een ander zegt: als ze niet kunnen betalen moeten ze iemand zoeken die het voor ze gaat betalen en een derde schrijft op: rekening komt later. Het zou makkelijk zijn als zorgorganisaties informatie verstrekken aan medewerkers als zich een onverzekerde bij de balie meldt. De meerderheid van de zorgorganisaties heeft daarover amper iets geregeld. 

‘Dit is toch niet de wereld waarin we als dokters willen werken? Ik begrijp niet waarom er met meldingen over onverzekerden niets gebeurt’

Een ander punt is dat de subsidieregeling administratief een gedoe is. Een declaratie indienen moet nog steeds via papieren formulieren die je per post moet opsturen. Het kan niet digitaal. Dat is tijdrovend. Voor een kort consult bij de huisarts of apotheek die een doosje antibiotica schuift voor 13 euro kan dat niet uit. Als ik hier een recept schrijf, dan stuur ik dat in één vloeiende beweging naar de apotheek. Mijn broer en zus die in Amerika wonen, moeten bij een balie eerst twintig formulieren invullen voordat er iets geregeld wordt. Ik dacht altijd: dat willen we hier niet.’

Het oorspronkelijke doel van de regeling – mensen weer in de zorgverzekering krijgen – wordt niet gehaald. In 2019 lukte het herverzekeren van patiënten in slechts 17 procent van de gevallen. Recentere cijfers zijn er niet. In april meldde koepelorganisatie GGD GHOR tot woede van Slockers dat de GGD’en stoppen met het delen van de meldingen met gemeenten: vanwege de Algemene Verordening Gegevensbescherming (ingevoerd in 2019, red.) zou het daarvoor ontbreken aan een wettelijke basis. Zonder gegevens kunnen gemeenten mensen niet langer helpen aan een (brief-)adres en zorgverzekering.

Wat dacht u toen u dit hoorde?

‘Dit is toch niet de wereld waarin we als dokters willen werken? Ik begrijp er niets van. Bij covid móest ik een besmette patiënt binnen 24 uur melden bij de GGD. Toen hoorde ik niks over privacybezwaren. Met meldingen over onverzekerden gebeurt nu niets meer. Ook niet als mensen zelf geholpen willen worden.’

U nam contact op met de voorzitter van de GGD GHOR, André Rouvoet. U kende hem nog vanuit zijn vorige rol als voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, waar hij tot februari 2020 zat. Wat zei u tegen hem? 

‘Dat de GGD GHOR in volledige ontkenning verkeert hoe ernstig de situatie van onverzekerden in Nederland is. Zijn directie neemt verregaande beslissingen over onverzekerde burgers zonder overleg met ervaringsdeskundigen of professionals. Ik hoopte dat hij de moed had om toe te geven dat hij een verkeerde keuze had gemaakt. Ik refereerde aan de nieuwjaarsspeech die hij in 2017 na zijn bezoek aan onze opvang. De toespraak waarin hij zei dat in de zorg niemand tussen wal en schip zou mogen vallen. 

Rouvoet antwoordde dat zijn motivatie om de onverzekerdenproblematiek aan te pakken ook in zijn rol als GGD-voorzitter onverminderd groot blijft. Hij zou contact opnemen met de IGJ en VWS, om een oplossing te vinden voor de “knelpunten”.’ 

‘Minister Kuipers heeft nu aangekondigd het AVG-probleem per 1 januari 2024 via een wetswijziging te willen oplossen. Ik heb ervoor gepleit om daar niet op te wachten, maar afspraken nu al vast te leggen in een convenant. Dat deden we in 1984 ook, toen euthanasie nog in wetboek van strafrecht stond. 

Tot die tijd kwam de politie bij een melding nog net niet met loeiende sirenes naar je toe. Toen hebben huisartsen in Rotterdam samen met de GGD, de officier van justitie en de rechtbank afgesproken om het anders doen: alleen euthanasie volgens vaste criteria, alles openbaar en altijd een melding naar de politiearts. De officier van justitie beoordeelde de situatie achteraf en zonder heisa. 

Als iedereen afspreekt dat je geen straf krijgt als je geheimhouding doorbreekt, maar dat het hoort bij goed medisch handelen, kun je daar later ook niet om opgehangen worden. Dak- en thuisloze mensen zijn zo kwetsbaar, die wil je juist helpen door ze Rotterdammer te maken en ze een zorgverzekering geven.’

Door de komst van 60.000 Oekraïense vluchtelingen staat de subsidieregeling plots hoog op de politieke agenda. De zorg voor deze groep wordt namelijk vergoed vanuit dezelfde regeling. Hoe heeft dat de zaken veranderd? 

‘De impact is enorm. VWS heeft aangekondigd de administratieve lasten van de subsidieregeling te versimpelen. Daardoor kunnen apotheken nu voortaan wél digitaal declareren en wij artsen binnenkort ook. Dat hoeft dan niet langer per brief met een postzegel en allerlei bijlagen. Ook vervalt de verplichting dat een declaratie binnen zeven dagen gemeld moet worden en er anders niet wordt uitbetaald.’

U pleit al vijf jaar voor een makkelijkere regeling. Verbeteringen kwamen mondjesmaat, nu kan het plotseling heel snel. Wat vindt u daarvan? 

(lange stilte)

‘Die oorlog is verschrikkelijk. Maar het is zuur.. heel zuur voor mijn patiënten. Dit kan toch de bedoeling niet zijn geweest.’