© AFP / Dominick Reuter

Terwijl iedereen kijkt naar Rusland, sloopt Trump de Amerikaanse zorg

  • In welk opzicht is Sanders zelfbenoemd?
  • Typo: Protection

Tijdens de eerste maanden van de regering-Trump gaat in de Verenigde Staten alle aandacht uit naar de banden tussen het Witte Huis en Rusland. Ondertussen speelt zich op de achtergrond een bizarre beleidsoorlog af: een hervorming van het zorgstelsel die 23 miljoen burgers hun medische zorg dreigt te ontnemen gaat gepaard met een belastingverlaging waar met name de allerrijksten van profiteren. De hooivorken worden geslepen.

‘De Republikeinen hebben woord gehouden, met een nieuw plan voor betere zorg: meer keuzes en lagere kosten,’ spreekt een zalvende vrouwenstem over een optimistisch deuntje. Het beeld wordt gevuld met dansende Amerikanen, spelende kinderen in zonovergoten huiskamers en ontspannen ogende artsen. Commercials als deze moeten de Amerikaanse burger ervan overtuigen dat de American Health Care Act (AHCA) van President Trump en consorten een puik plan is. ‘Thank your congress member!’, roept het spotje. 

Maar in plaats van collectieve dankbaarheid, oogstten de Republikeinen vooral een vloedgolf aan publieke verontwaardiging. Op lokale bijeenkomsten worden politici van de partij al maanden uitgejouwd door boze burgers.

De volkswoede komt niet uit de lucht vallen. Het Amerikaanse zorgstelsel, internationaal gezien steevast — en met afstand — het duurste ter wereld, blijkt al decennia niet in staat om de gehele bevolking van zorg te voorzien. Met de komst van de AHCA dreigen nog eens 23 miljoen Amerikanen (opnieuw) buiten de boot te vallen.

De Republikeinen trokken het originele voorstel terug wegens een gebrek aan politieke steun

Om te beginnen: dit is niet de eerste versie van het plan. Afgelopen maart trokken de Republikeinen het originele voorstel terug wegens een gebrek aan politieke steun onder zowel links als rechts.Nu, ruim een maand later, is het voorstel terug van weggeweest. Na enkele aanpassingen — die vooral gezien kunnen worden als tegemoetkomingen aan libertarisch rechts en die de solidariteit nog verder ondermijnen, is de AHCA half mei met spoed aangenomen door het Huis van Afgevaardigden.

Maar wat behelst die nieuwe zorgwet eigenlijk? En hoe is het mogelijk dat in een land waar ‘socialism’ nog altijd als een vies woord geldt, een steeds luidere roep om een publiek zorgstelsel klinkt?

Weg met Obamacare

Ten eerste is het belangrijk te begrijpen waar de nieuwe zorgwet vandaan komt. De AHCA is namelijk bovenal een belangrijke stap in een speerpunt van de Republikeinse agenda: de volledige ontmanteling van de Affordable Care Act. Die wet werd in 2010 door President Obama ondertekend.

Dat er íéts moest gebeuren, was namelijk al jaren duidelijk. In 2007 leverde filmmaker Michael Moore met zijn documentaire Sicko al forse kritiek op het zorgstelsel van de VS. De camera van Moore bracht vooral de ontoegankelijkheid en hoge prijzen van de zorg in beeld. De documentaire trof doel, want op het Cannes-filmfestival ontving Sicko dat jaareen staande ovatie van ruim 17 minuten. 

De tekortkomingen van Obamacare waren koren op de molen van de Republikeinen

Toen president Barack Obama in 2008 aantrad, was zijn belangrijkste verkiezingsbelofte dan ook dat hij de zorg zou hervormen. Aldus geschiedde: Ondanks hevige tegenstand van met name de Republikeinen wist Obama uiteindelijk zijn Patient Protectoin and Affordable Care Act — in de volksmond bekend als Obamacare — erdoor te krijgen.

De Affordable Care Act (ACA) bestaat in essentie uit twee onderdelen: het uitbreiden van Medicaid, een programma voor de allerarmsten, en het verplicht stellen van een zorgverzekering voor (werkgevers van) Amerikanen met een inkomen boven de 133 procent van de armoedegrens. Wie niet betaalt, kan een boete tegemoet zien. Ook verbood het verzekeraars om verschillende premies te vragen voor gezonde en zieke mensen.

Obamacare was geen onverdeeld succes. De eigen bijdragen bleven erg hoog — gemiddeld 5000 dollar — en door een fors aandeel van 9% onverzekerden hadden 60 miljoen Amerikanen niet of nauwelijks toegang tot zorg. Ook na invoering van de bleef het gros van de persoonlijke faillissementen in Amerika te wijten aan ziekte of zorgkosten.

De tekortkomingen van Obamacare waren koren op de molen van Republikeinse aanvallen in de media; al met al maakte dit het programma weinig populair. Toch slaagde Obamacare er uiteindelijk in tientallen miljoenen voorheen onverzekerde Amerikanen toegang tot zorg te verlenen. Zo’n 23 miljoen van die Amerikanen dreigen hun toegang nu weer kwijt te raken.

"De AHCA behelst een totale belastingverlaging van 600 miljard euro. De helft daarvan komt ten goede aan de rijkste 2 procent"

Belastingverlaging voor de rijksten 

De invoering van de AHCA zou ten eerste de individuele staten meer vrijheid geven om zelf vorm te geven aan hun gezondheidszorg. Staten krijgen het recht om niet langer mee te doen aan de verplichtingen die onder Obamacare gelden, zoals de risicospreiding tussen ziek en gezond en het basispakket. Ook de verplichting om premie te betalen of werknemers te verzekeren komt te vervallen.

In plaats daarvan zouden chronisch zieken en andere risicogroepen in een zogeheten high risk pool terechtkomen, gefinancierd door de overheid. Op die manier blijven voor de verzekeraars met name de gezondere, beter betaalde Amerikanen over. 

Critici van het plan, zoals het Physicians for a National Health Program en het Commonwealth Fund, wijzen er echter op dat die hoog risico-pools alleen functioneren als ze goed genoeg gefinancierd worden. Dat was vóór Obamacare niet het geval. Daardoor werd bijvoorbeeld 80 procent van de patiënten die in de staat Washington in zo’n pool zaten niet geholpen, zo ontdekte de New York Times.

‘Er gingen letterlijk mensen dood door die lijsten’

Ook waren wachtlijsten erg lang. Een van de medewerkers van de hoog risico-pool in Californië vertelt tegen de krant: ‘Er gingen letterlijk mensen dood door die lijsten.’ Dat de Republikeinen nu slechts 15 miljard dollar per jaar toegezegd hebben om de pools te financieren, lijkt te garanderen dat de toekomst er niet rooskleuriger uit zal zien.

Aan de invoering van de AHCA is bovendien een grote belastingverlaging gekoppeld. Het gaat specifiek om de afschaffing van twee belastingen die ingevoerd werden om Obamacare te bekostigen; beide voor mensen met een inkomen vanaf 250.000 dollar per jaar.  Samen met andere maatregelen in de AHCA betekent het een totale korting van 600 miljard euro over de komende tien jaar.

Van dat bedrag komt de helft — 300 miljard dollar — ten goede aan de rijkste 2 procent van de Amerikanen. De lagere- en middeninkomens — en dan met name de ouderen in die groepen — betalen volgens de CBO de hoogste prijs voor deze belastingverlaging.

Regelrechte volksopstand

En dat hebben Amerikaanse burgers maar al te goed door. De Republikeinen kregen de afgelopen maanden tijdens townhalls — lokale bijeenkomsten met hun achterban — te maken met een regelrechte volksopstand. Amerikanen spraken hun vertegenwoordigers woedend toe, zoals in tientallen filmpjes van de bijeenkomsten op Youtube valt te zien.

‘Met alle respect, meneer, u tekent regelrecht de doodstraf voor al die mensen die geen zorgverzekering kunnen betalen,’ kreeg senator Chuck Grassley bijvoorbeeld te horen. ‘Uw laatste termijn!’, scandeerde het publiek tegen senator Joni Ernst.

De tirade van burger Geoff Ginter tegen congreslid Tom MacArthur was de meest recente die het web rondging. Ginter’s vrouw overleefde kanker; zijn twee kinderen leven allebei met een aandoening. ’U bent eigenhandig de grootste bedreiging voor mijn gezin, in de hele wereld,’ beet hij MacArthur recht in zijn gezicht toe. ‘U bent degene die mij wakker houdt ’s nachts, de reden dat ik de slaap niet kan vatten. Want wat als ik mijn baan verlies? Ik heb gelukkig een goede baan, maar als ik die kwijt raak, kunnen we niet langer een zorgverzekering betalen. Als ik de verzekering via mijn werk verlies, is het gebeurd met ons.’

Single payer

Temidden van de stroom van verwijten tegen de AHCA voert de zelfbenoemde democratische socialist Bernie Sanders een felle campagne voor een publiek zorgstelsel. En Sanders — op het moment de meest populaire politicus in de Verenigde Staten — is niet de enige. ’Single payer’, zoals het stelsel wordt genoemd, is inmiddels zo populair dat bijna zestig procent van de Amerikanen volgens een recente peiling van Gallup vóór is.

Brengen de volkswoede onder de Amerikanen en de populariteit van een publiek stelsel de AHCA in gevaar? Zorgeconoom Xander Koolman kent de politieke discussie in de Verenigde Staten goed. Hij denkt dat de mening van de meerderheid van het volk de Republikeinen niet erg dwars zit: ‘Je ziet dat gematigde Republikeinen die eerder dit jaar nog tegen de AHCA zouden stemmen, inmiddels om zijn in de House of Representatives.

Dat is ook ergens wel logisch: het is politiek gevaarlijk om tegen de partijlijn in te gaan. Als ze dat doen, is de kans groot dat de Republikeinse Partij een andere kandidaat steunt tijdens de voorverkiezingen voor hun zetel. Daardoor is de kans groot dat ze niet in het Congres terug zullen keren. Bovendien gaan veel Republikeinen ervan uit dat de Senaat, waar de wet nu naartoe gaat, het voorstel toch gaat afschieten.’ Het voorstel kwam namelijk maar net door het Huis van Afgevaardigden: 217 stemden vóór, 213 tegen.

‘Je vraagt je af hoe dit mogelijk is in een democratie’

Koolman volgt de ontwikkelingen met veel belangstelling. De Republikeinse plannen bevreemden hem: ‘Je vraagt je af hoe dat mogelijk is in een democratie.’ Koolman werkte enkele jaren geleden in de VS, aan het Massachusetts Institute for Technology (MIT). Zijn taak aldaar was om met collega-economen verbeteringen aan te brengen in wat later Obamacare zou worden. Op dat moment heette het plan nog ‘RomneyCare’, naar de belastingschuwe Gouverneur die in 2012 de presidentsverkiezingen verloor. 

Volgens Koolman komt het systeem van Obamacare grofweg overeen met het stelsel zoals wij dat in Nederland ook hebben. ‘Je moet het politieke spel rond de AHCA zien in zijn context,’ zegt hij. ‘De individuele staten wordt iets opgelegd door de centrale overheid, net alsof de EU iets zou besluiten waar de lidstaten aan mee moeten doen. Bij Obamacare gebeurt dat niet met dwang, maar met grote subsidies aan de staten die meedoen. Zo leveren vermogende staten als Connecticut hele hoge bijdragen, terwijl de armere, veelal Republikeinse of ‘rode’ staten, er baat bij hebben.’ 

Dat er onder progressieven nu campagne wordt gevoerd voor een publiek stelsel, ziet Koolman ook. ‘De ironie daarvan is dat die high risk pools die de Republikeinen voorstellen, juist publiek gefinancierd worden. Sommige economen zien er zelfs een stap richting een publiek stelsel in. Het probleem is alleen inderdaad dat ze wel voldoende middelen moeten hebben. Als Trump zijn woord wil houden en mensen met hoge risico’s een betaalbare premie wil aanbieden, zal er veel extra geld naar de hoog risico-pools moeten. Het is echter niet de verwachting dat de Republikeinen daar ook voor willen betalen.’  

"Vanwege het ontbreken van een sterke tegenmacht kunnen zorgaanbieders vaak doen wat ze willen"

Uiteindelijk is het verzekeringsstelsel — publiek of deels privaat — volgens Koolman maar ten dele debet aan het slechte functioneren van de Amerikaanse zorg. ‘Vanwege het ontbreken van een sterke tegenmacht kunnen zorgaanbieders vaak doen wat ze willen tegen de prijzen die ze zelf afdwingen.’

Als voorbeeld noemt Koolman de behandeling voor een slangenbeet, waarvan een Amerikaan onlangs de rekening fotografeerde en tweette. Die behandeling kostte maar liefst 153.000 euro; ruim de helft van dat bedrag ging op aan antigif. Koolman: ‘Met dergelijke kosten is elk stelsel lastig te financieren en komt de solidariteit al snel onder druk te staan. Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat de AHCA daar verandering in gaat brengen.’

De wet is nog lang niet aangenomen, maar met het passeren van het Huis van Afgevaardigden is een belangrijke eerste stap gezet. Nu zal de Senaat eerst een nieuwe versie moeten opstellen, die overigens nog compleet anders kan worden dan de huidige. Vervolgens moet worden getoetst of het nieuwe voorstel aan de budgettaire eisen voldoet. Daarna wordt een compromis tussen de eerste versie en de tweede versie gezocht en moet de Senaat uiteindelijk nog over het voorstel stemmen.

Voor miljoenen Amerikanen, wiens leven in sommige gevallen letterlijk van de uitkomst van dat proces afhangt, worden het dus spannende tijden. Het lijkt er niet op dat de storm van protest gaat liggen voordat de Republikeinen de AHCA ingrijpend aanpassen — of het wetsvoorstel in zijn geheel wordt weggestemd.

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Over de auteur

Eelke van Ark

Gevolgd door 614 leden

Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

Lees meer

Volg deze auteur en blijf op de hoogte via e-mail

Volg Eelke van Ark
Verbeteringen of aanvullingen?   Tip de auteur Annuleren