De winkels, sportscholen en terrassen zijn weer open, maar een bezoekje aan de bioscoop, het museum of een concert is nog niet toegestaan. Als het aan het kabinet ligt, mag de culturele sector pas begin juni weer van het slot. Maar niet voor iedereen. Alleen mensen die een negatief testbewijs kunnen voorleggen dat minder dan veertig uur oud is, mogen naar binnen. 

Terwijl andere delen van de samenleving open mogen zonder testen, wordt ‘naar het museum gaan als vrijen met drie condooms om’, zei Ann Demeester, directeur van het Frans Hals Museum, op 13 mei bij talkshow De Vooravond. De overgrote meerderheid van de horeca, bioscopen, theaters en musea heeft grote moeite met de willekeur van de testsamenleving en weigert deel te nemen. 

Minister Hugo De Jonge van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is echter vastbesloten om ‘testen voor toegang’ in te voeren. Als de Eerste Kamer op 25 mei de Tijdelijke wet coronatoegangsbewijzen aanneemt, en zolang de wet Tijdelijke regeling maatregelen covid-19 van kracht is, kan de demissionair minister bepalen wanneer, voor hoelang en voor welke sectoren de testsamenleving in werking treedt.

Het beoogde doel: ‘Onderdelen van de samenleving op een veilige manier eerder heropenen, of geopend houden dan volgens de epidemiologische situatie eigenlijk het geval zou zijn.’ En daarmee ‘meer perspectief aan ondernemers bieden en mogelijkheden voor mensen om bijvoorbeeld deel te nemen aan een sociale, culturele of sportieve activiteit’. 

Kosten noch moeite wordt gespaard om dit doel na te jagen. Het kabinet heeft 1,1 miljard euro begroot voor ‘testen voor toegang’. 

Gat in de hand 

De Algemene Rekenkamer constateerde op 19 mei dat het financieel beheer bij VWS ‘onder het vereiste niveau was’ in 2020 en sprak van ‘een ernstige onvolkomenheid’. Het ministerie kan de besteding van 40 procent van 5,1 miljard euro belastinggeld niet nauwkeurig specificeren. Die ruim vijf miljard werd vorig jaar uitgegeven aan mondmaskers, beademingsapparatuur en testen. 

Daar lijkt in 2021 geen verbetering in te komen. VWS gunde ‘testen voor toegang’ zonder aanbesteding – en dus in strijd met de wet – aan de stichting Open Nederland, die onder leiding staat van oud-generaal Tom Middendorp en mede op initiatief van werkgeversorganisatie VNO-NCW tot stand kwam. Alleen de testbewijzen van deze stichting zijn geldig en een testuitslag van een andere commerciële aanbieder of de GGD verschaft dus geen toegang. 

Stichting Open Nederland tuigt momenteel een testcapaciteit op van 120.000 en uiteindelijk 400.000 tests per dag. VWS heeft daarvoor nu al 265 miljoen vrijgegeven van het budget van 1,1 miljard. 

Of de opgebouwde testcapaciteit ook echt gebruikt zal worden, is nog maar de vraag. De cultuursector weigert mee te doen en artsen en epidemiologen trekken het nut van ‘testen voor toegang’ in twijfel.

‘De samenleving kan ook veilig van het slot zonder verplichte tests’

Mosterd na maaltijd

Gezondheidseconoom Xander Koolman, verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam, was in het najaar van 2020 een van de pleitbezorgers van grootschalig testen om de verspreiding van corona te controleren. Destijds liet VWS na de testcapaciteit op te schalen. Nu lijkt het Koolman mosterd na de maaltijd: ‘Ik verwacht niet dat testen verplicht blijft nadat iedereen de kans heeft gehad zich te laten vaccineren. Het kabinet zal de testbewijzen weer afschaffen zodra de IC-bedbelasting wezenlijk naar beneden is gegaan en de vaccinatiegraad hoog genoeg is om een volgende piek te voorkomen.’

Armand Girbes, intensivist, klinisch farmacoloog en IC-hoofd van het VUmc zegt dat die situatie al is bereikt: ‘Het ministerie van VWS wordt omringd door partijen die commerciële belangen hebben bij de testsamenleving. De medische noodzaak voor massaal testen wordt echter onvoldoende onderbouwd.’ Zeker nu het priktempo er lekker in zit en de zon begint te schijnen, ziet hij het aantal patiënten op zijn IC flink afnemen. ‘De samenleving kan ook veilig van het slot zonder verplichte tests.’ 

De Nederlandse timing van ‘testen voor toegang’ is opmerkelijk. Het RIVM schat dat zo’n 0,75 procent van de Nederlanders op dit moment besmettelijk is voor anderen: 130.000 op een bevolking van 17,5 miljoen. Vorige week waren dat er nog 145.000. De groeiende immuniteit onder de bevolking dankzij vaccinaties en doorgemaakte infecties zorgt ervoor dat steeds minder mensen vatbaar zijn voor het virus. De verwachting is daarom dat de besmettingsaantallen in rap tempo zullen dalen.

In Denemarken, waar de testsamenleving in de praktijk werd toegepast, is men om die redenen van plan het testen stapsgewijs af te schaffen en de samenleving deze zomer weer volledig en ‘normaal’ te openen. In Nederland zouden we dan pas beginnen met testen voor toegang. 

RIVM rekent niet mee

Het kabinet vaart al gedurende de hele coronacrisis op de adviezen van het OMT en RIVM. Maar voor het miljardenproject van ‘testen voor toegang’ vroeg de regering OMT en RIVM niet naar hun visie op de testsamenleving.

Wanneer je grote groepen gezonde mensen test, leidt die onnauwkeurigheid vanzelf tot verkeerde diagnoses, onterechte weigeringen en quarantaines

Het RIVM ontkent betrokkenheid bij de opzet van ‘testen voor toegang’, ‘wij zijn geen beleidsinstituut en hebben geen advies gegeven over de huidige fase van testen voor  toegang.’ Harald Wychgel, woordvoerder van beide adviesorganen zegt dat het idee ervoor niet bij het RIVM vandaan komt: ‘Het is een politieke, beleidsmatige beslissing. Wij hebben niet gerekend aan de testsamenleving.’

VWS laat in reactie hierop weten: ‘Het RIVM is vertegenwoordigd in de stuurgroep toegangstesten en adviseert onder meer in die hoedanigheid ook over de verschillende aspecten rondom het testen voor toegang.’ 

Het OMT heeft volgens RIVM-woordvoerder Wychgel echter nooit positief geadviseerd over testen voor toegang. ‘We zitten in diverse stuurgroepen en commissies. Dat betekent niet dat wij hier een adviesvraag over hebben gekregen.’

De enige OMT-adviezen waarin volgens het RIVM iets over testen voor toegang wordt gezegd, zijn het 105e en 108e advies. Daarin waarschuwt het OMT voor de epidemiologische effecten van de pilots die in april plaatsvonden. Die konden toen volgens het OMT voor de ‘verkeerde beeldvorming’ zorgen dat ‘verdere versoepelingen eerder mogelijk zouden zijn’.

Het OMT waarschuwde in november al dat ‘grootschalig testen een helder omlijnd doel moet hebben waarbij belangrijk is om geen onrealistische verwachtingen te scheppen’. Het belangrijkste adviesorgaan van de overheid in de strijd tegen corona meldde toen al dat testen niet in alle omstandigheden dezelfde betrouwbaarheid oplevert: ‘Massaal testen levert verhoudingsgewijs veel foutpositieve testuitslagen op (bij een lage prevalentie zijn er meer foutpositieve dan terecht positieve testuitslagen).’

Met een lage prevalentie van het virus wordt een laag besmettingsniveau in de samenleving bedoeld. Wanneer het aantal geïnfecteerden afneemt, ga je verhoudingsgewijs steeds meer gezonde mensen testen. En dat heeft gevolgen: het aandeel valspositieve testuitslagen neemt toe. Geen enkele test is immers 100 procent nauwkeurig.

Wanneer je grote groepen gezonde mensen gaat testen, leidt die onnauwkeurigheid vanzelf tot verkeerde diagnoses, onterechte weigeringen en quarantaines, met alle sociale en economische gevolgen van dien. 

‘Willekeur en schijnveiligheid’

IC-hoofd Girbes acht de invoering van de testsamenleving bij een lage infectiegraad daarom niet alleen onzinnig, maar waarschuwt ook voor ‘willekeur en schijnveiligheid’. Op 17 mei schreef hij in het medisch vakblad Arts en auto: ‘Willekeur omdat de meerderheid van de positief geteste personen helemaal geen covid-19 zal hebben en schijnveiligheid omdat een belangrijk deel van de weinige besmette mensen toch een negatieve testuitslag zal krijgen.’ 

Het gaat hier om aanzienlijke foutmarges. Wanneer je gaat ‘testen voor toegang’ bij de huidige besmettingsniveaus zou 25 tot 60 procent van de positieve uitslagen valspositief zijn (zie het kader hieronder voor de berekeningen). Lopen de besmettingen terug tot het niveau dat Nederland in de zomer van 2020 kende, dan zou – zelfs bij het gebruik van de nauwkeurigste testen – meer dan 90 procent van de positieve uitslagen valspositief zijn. Negen op de tien mensen die dan worden geweigerd en in quarantaine gaan, zouden dus helemaal niet besmettelijk zijn. 

‘Dit lijkt op een wildgroei van testen zonder plan’

Veldepidemioloog en microbioloog Amrish Baidjoe, die als lid van actiegroep Red Team C19 NL in het najaar van 2020 pleitte voor uitgebreider bron- en contactonderzoek, vindt dat de huidige opzet van ‘testen voor toegang’ aan alle kanten rammelt. ‘Dit lijkt op een wildgroei van testen zonder plan. Als je in de winter sneltesten had ingezet, dan had je theaters en bioscopen met minder restricties open kunnen houden. Dat had toen veel opgeleverd. Nu de besmettingsaantallen en ziekenhuisopnames flink dalen en minder mensen sterven, is het nut van testen voor toegang twijfelachtig en is het allesbehalve kostenefficiënt.’

Hij beaamt de zorg van Girbes dat ad hoc testen bij lage besmettinggraden tot willekeur en schijnveiligheid leidt vanwege de onnauwkeurigheid van de testen. Wanneer je nu toch met sneltesten gaat werken, is het volgens Baidjoe zinniger om ze op een andere, meer gerichte manier in te zetten: ‘We weten uit bron- en contactonderzoek dat veel besmettingen plaatsvinden op het werk. Om zicht te houden op het virus kun je veel beter routinematig screenen op werklocaties.’

Lek als een vergiet

VWS vroeg de Gezondheidsraad in december om advies welke ethische en juridische voorwaarden zouden moeten gelden voor de eventuele inzet van testbewijzen. Op 14 januari schreef de Raad onder andere dat voor de inzet van testbewijzen moet worden aangetoond dat ze ‘noodzakelijk en effectief’, ‘proportioneel’ en ‘de minst ingrijpende maatregel’ zijn om de samenleving te heropenen en virusverspreiding terug te dringen. Het ‘risico op discriminatie en onrechtvaardige uitsluiting’ moet worden geminimaliseerd.

‘Grootschalig testen van mensen zonder indicatie is een onzuivere methode van diagnostiek’

Op 6 mei zei minister De Jonge in de Tweede Kamer dat de meerwaarde van het werken met toegangstesten steeds moet worden aangetoond. Hoe VWS dat wil doen, blijft echter onduidelijk. Het ministerie heeft daarvoor geen criteria of grenswaarden opgesteld en kan FTM geen enkele inschatting geven van het aantal IC-opnamen dat met ‘testen voor toegang’ wordt voorkomen.

VWS gaat er vanuit dat het aantal valspositieve uitslagen zal meevallen. Het ministerie baseert zich daarvoor op de eerste uitslagen van de ‘testen voor toegang-pilots’. Van de 62.500 mensen die tot nu toe een test deden, testten er slechts 96 positief. De verhouding tussen terecht- en valspositieven weet VWS niet, maar, zo redeneert het ministerie, zelfs als het hier voor 100 procent valspositieven betrof, dan was dat slechts 0,15 procent van het totaal.

Maar het percentage valspositieven is niet de enige factor van belang. De lage gevoeligheid van sneltesten zorgt ervoor dat een deel van de asymptomatische geïnfecteerden toch negatief testen. ‘Waarvoor doe je het dan?,’ vraagt intensivist Girbes zich af.

Hij vindt het grootschalig testen van mensen zonder indicatie een onzuivere methode van diagnostiek die ‘pseudoveiligheid’ creëert: ‘VWS doet alsof je met testen besmettingsrisico’s voor covid kan elimineren, maar we beschikken helemaal niet over de middelen om dat te bewerkstelligen. Bovendien is dit helemaal niet hoe we omgaan met gezondheidsrisico’s bij andere ziekten en aandoeningen. De testsamenleving is een buitenproportioneel experiment dat niets oplevert.’ 

De kosten versus de baten

Epidemioloog en gezondheidseconoom Eline van den Broek-Altenburg, verbonden aan de Universiteit van Vermont, beaamt de conclusie van Girbes. ‘Het testen van gezonde mensen is niet doelmatig.’ Als gezondheidseconoom maakt ze continu kosten-batenanalyses van behandelingen. ‘Zelfs wanneer je de betrouwbaarste tests gebruikt, liggen de kosten van ‘testen voor toegang’ exorbitant veel hoger dan de heersende norm van kosteneffectieve maatregelen.’ Die norm ligt tussen de 20.000 en 150.000 euro per gewonnen kwalitatief levensjaar.

‘Je kunt dit geld veel beter investeren in het opschalen en verbeteren van de zorg’

Van den Broek: ‘Wanneer je bedenkt dat nu al 265 miljoen is uitgegeven aan dit project, en je hanteert een waarde van 120.000 euro per gewonnen levensjaar, dan moet het project in deze fase al 2200 gewonnen kwalitatieve levensjaren opleveren. Dat is bijvoorbeeld het leven redden van ongeveer 70 mensen van 50 (met een levensverwachting van 82).’

Van den Broek gelooft niet dat de opbrengsten van het project daar in verste verte bij in de buurt komen. Ze verwacht dat bijna alle kwetsbaren gevaccineerd zullen zijn wanneer testen voor toegang goed en wel van start gaat. ‘Zelfs al voorkom je een paar besmettingen bij concerten of theaters, dan nog voorkomt dat nauwelijks IC-opnames.’ VWS kan volgens haar niet onderbouwen dat deze investering levensjaren redt: ‘Je kunt dit geld veel beter investeren in het opschalen en verbeteren van de zorg.’ 

Surveillance is belangrijker

Van den Broek is betrokken bij actiegroep Herstel NL en pleit ervoor, op basis van een zelfgebouwd rekenmodel, dat heropening zonder verplichte tests met het huidige priktempo verantwoord is, zelfs in de meest risicovermijdende scenario’s. 

Epidemioloog Koen Pouwels, verbonden aan de Universiteit van Oxford en eerder werkzaam voor Public Health England (het Britse RIVM), analyseerde grote datasets met testuitslagen en publiceerde hierover onder andere in the Lancet. Hij heeft het specifieke model van Van den Broek niet bestudeerd, maar beaamt dat uitbreiding van testprogramma’s weinig gezondheidswinst oplevert wanneer vaccinatieprogramma’s al goed lopen, de kans op infectie krimpt en een infectie veel minder ziekenhuisopnames en sterfgevallen veroorzaakt.

‘Dit is too late, too much, en gericht op de verkeerde doeleinden’

‘Of Nederland op 1 juni al op dat punt is aangekomen valt niet met zekerheid te zeggen, maar het helpt om modellen die de beslissing onderbouwen openbaar te maken, zoals we dat in Engeland doen.’ Nederland loopt behoorlijk achter op Engeland met vaccineren en Pouwels maant daarom tot voorzichtigheid: ‘Hopelijk zal de zomer de verspreiding van het virus afremmen, maar er is geen garantie: in India verspreidde een nieuwe variant zich ondanks de zomerse temperaturen.’ 

Veldepidemioloog Amrish Baidjoe denkt dat het belangrijk is om ook aankomende zomer zicht te houden op de ontwikkeling van het virus. ‘Blijf testen in de bestaande teststraten en voer voldoende sequentieanalyses uit, zodat je de opkomst van nieuwe varianten tijdig in de gaten hebt. Op die manier houd je ook een goed beeld op de effectiviteit van vaccins tegen deze varianten.’

Dat is wat hem betreft een stuk nuttiger dan ‘testen voor toegang’ op speciaal daarvoor uit de grond gestampte testlocaties. ‘Dit is too late, too much, en gericht op de verkeerde doeleinden.’