‘Ik leg de gemeenteraad liever uit dat ik te streng ben geweest, dan dat we in de zorg taferelen toestaan waarvan iedereen zegt: dit moet toch niet kunnen!’ Wethouder Eugène van Mierlo (CDA) is in Almelo verantwoordelijk voor de uitvoering van zorgtaken. En dat neemt hij, net als de rest van het college, uiterst serieus.

Almelo ontwikkelde zich in de afgelopen jaren tot voorloper in de aanpak van zorgfraude. Vanaf 2018 ging het roer om. Via een zogenaamde halfopen aanbestedingsprocedure besloot Almelo de poort te sluiten voor zorgbedrijven die niet aan de strenge voorwaarden van de aanbesteding voldoen. Daarnaast werd flink geïnvesteerd in het toezicht op Wmo- en jeugdgelden.

Het resultaat is een strenge selectie van bedrijven bij de aanbesteding, en contractvoorwaarden die geschoeid  zijn op eerdere ervaringen met fraudebestrijding. Niet transparant genoeg? Een gebrekkige governance? Geen goed opgeleid personeel? Niet in het bezit van de juiste kwalificaties en keurmerken? Dan krijg je als zorginstelling of ondernemer simpelweg geen contract bij de gemeente Almelo. Van de 194 inschrijvers bleven uiteindelijk 160 zorgbedrijven over, terwijl er voorheen meer dan 260 bedrijven zorg leverden. Onder de afvallers zaten ook bedrijven als Anahid en Victorie, die in opspraak kwamen vanwege hoge winsten en – in het laatste geval – een bestuurder/eigenaar die grote sommen zorggeld in het casino vergokte.

De aanpak van de Twentse gemeente bleef niet onopgemerkt. Zowel de uitvoerend ambtenaren als de wethouder worden regelmatig uitgenodigd bij collega-gemeenten en op congressen van vakgenoten om hun beleid uit te leggen. Minister Hugo de Jonge bracht het afgelopen jaar een bezoek aan de gemeente, onder meer om naar het Almelose zorgbeleid te kijken.

Follow the Money sprak met Van Mierlo. Wat doet Almelo anders dan andere gemeenten om grip te krijgen op de zorgbudgetten? Maar ook: wat staat zorginkopers en fraudebestrijders in Almelo in de weg om hun werk goed te kunnen doen? ‘Het helpt niet als de Inspectie na een aangekondigd bezoek positieve rapporten uitbrengt over zorgverleners waarvan wij weten dat het er foute boel is.’

Radicale afslag

Noodzaak is de moeder van alle uitvindingen – en Almelo had dringende redenen om haar zorgbeleid aan te passen. De gemeente leed fors verlies op haar zorgtaken: tot 2018 jaarlijks gemiddeld 7 miljoen euro. De demografische kenmerken van de oude industriestad maken dat er meer dan elders beroep wordt gedaan op gemeentelijke zorgvoorzieningen. CBS-cijfers laten zien dat de behoefte aan Wmo-ondersteuning in Almelo bijna tweemaal zo hoog is als gemiddeld, de behoefte aan hulp bij het huishouden ongeveer anderhalf maal zo hoog en de behoefte aan opvang driemaal zo hoog.

Wmo-cliënten per 1000 inwoners (bron: CBS)

Toen het nieuwe college bestaande uit CDA, VVD, ChristenUnie en Lokaal Almelo Samen (LAS) in 2018 aantrad, stond het voor de uitdaging om de zorg voor inwoners toegankelijk te houden; dit met een miljoenentekort, en terwijl de stad onder preventief toezicht stond van de provincie. De coalitiepartners namen vervolgens de bestrijding van fraude en van oneigenlijk gebruik van zorggelden expliciet in hun akkoord op. Van Mierlo: ’Tegelijkertijd had het vorige college al het besluit genomen om bij de nieuwe inkoop Wmo/jeugd scherpere eisen te stellen wat betreft kwaliteit en integriteit. Vrij snel na het aantreden van het nieuwe college kwamen er rapporten van de sociale recherche gereed, waar wij vervolgens volledig op hebben ingezet.’

Almelo maakt deel uit van het samenwerkingsverband Samen14/OZJT (Organisatie voor Zorg en Jeugdhulp Twente), dat uit veertien Twentse gemeenten bestaat. Maar Almelo besloot een strikter beleid in te voeren voor de inkoop van Wmo- en jeugdzorg dan Samen14 van plan was, en besloot met buurgemeente Hof van Twente tot een radicaal andere aanpak. Waar Samen14 koos voor een ‘barrièremodel’, waar de screening van aanbieders vooral ná toelating plaatsvindt, timmerden Almelo en Hof van Twente de aanbesteding aan de voorkant dicht. ‘Niet alleen om dubieuze zorgaanbieders te kunnen weren, maar ook om tijd te hebben voor een betere samenwerking met kwalitatief goede zorgaanbieders,’ zegt Van Mierlo.

De eerste stap was het opstellen van een zogenaamd ‘bestek’ voor de aanbesteding, waarin een duidelijk pakket aan kwaliteitseisen en voorwaarden werd vastgelegd. In juli 2019 werd daarna in een verordening vastgelegd wat van zorgaanbieders en cliënten verwacht wordt. Wie wilde meedingen in de aanbesteding, moest voortaan zelf bewijzen aan alle voorwaarden te voldoen. Dat betekent: formulieren invullen en gecontroleerde jaarrekeningen, diploma’s, verklaringen van de Belastingdienst en een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) aanleveren.

Almelo hield driemaal gesprekken met telkens ruim 150 aanbieders om zicht te krijgen op de zorgmarkt, teneinde de aanbesteding inhoudelijk goed te kunnen vormgeven. De gemeente kreeg tijdens het aanbestedingstraject ruim 700 vragen van potentiële zorgaanbieders, dDie zich voor flink wat administratief werk gesteld zagen. Van Mierlo: ‘Opvallend was dat veel partijen aangeven dat ze juist waardeerden dat we dit zo grondig aanpakten en zo het kaf van het koren scheidden.’

‘Van relatief strakke kwaliteits- en integriteitseisen aan de voorkant heb je veel gemak in het verdere proces’

Wij kiezen ervoor om te zeggen: toon maar aan dat wat u zegt waar is,’ zegt Eugène van Mierlo, ‘en zodra iemand betrapt wordt op een valse verklaring, kan het contract worden ontbonden. Dat was ook een harde eis.’ De verklaringen en bewijsmaterialen van zo’n 200 zorgaanbieders werden in 2018 grondig doorgenomen door een team medewerkers. Dat vergde een investering in capaciteit, waarbij bovendien van groot belang was dat toezichthouders op geen enkele manier verbonden waren met de betrokken zorgpartijen.

Van Mierlo zegt dat er uiteindelijk 2,5 fte werd ingehuurd voor het Wmo-toezicht, 4,5 fte voor de afdeling inkoop en daarnaast draagt Almelo 1 fte bij aan de Sociale Recherche Twente, die in het gemeentehuis van Almelo is gevestigd. ‘Die extra medewerkers waren nodig om een goede overdracht van inkoop naar contractmanagement mogelijk te maken. Contractmanagers met inhoudelijke kennis van kwaliteit zijn noodzakelijk om de juiste vragen te kunnen stellen. Daarnaast was capaciteit nodig op andere afdelingen, zoals juridische medewerkers, waarop ook een extra beroep wordt gedaan.’

Na een proces dat de wethouder ‘intensief’ noemt, bleven van de ongeveer 200 meedingende zorgbedrijven 160 aanbieders over waarmee Almelo een contract voor twee jaar sloot, met een optie tot verlenging van vier keer één jaar (2021-2024).

Maar die investering loont, zegt Van Mierlo. ’Van relatief strakke kwaliteits- en integriteitseisen aan de voorkant heb je veel gemak in het verdere proces. De aanbesteding is gesloten tot volgend jaar, en in de tussentijd kunnen onze medewerkers zich focussen op de verdere controle van zorgbedrijven die binnen zijn. We houden op die manier steeds een vinger aan de pols.’

Ter vergelijking: de overige twaalf gemeenten in Twente sloten aanvankelijk contracten met 264 zorgaanbieders, en die lijst groeit. Daaronder bevonden zich ook dubieuze partijen die in Almelo waren afgevallen, zo signaleerdeTubantia dit jaar, waaronder Anahid en Victorie. In het barrièremodel van de Twentse gemeenten komen deze bedrijven wel binnen, maar kunnen ze bij twijfel over hun integriteit of rechtmatigheid de code ‘oranje’ of zelfs ‘rood’ krijgen.

Dat betekent alleen niet dat ze hun contract kwijt zijn. Ook is de status van die bedrijven niet bekend bij de buitenwereld, totdat het contract daadwerkelijk beëindigd wordt. Zo prijkt Anahid nog steeds op de lijst van gegunde partijen van Samen14. Precies dat wierp advocaat Eddy Kolkman van het veelbesproken Almelose zorgbedrijf Follow the Money gretig voor de voeten: ‘Anahid heeft geen schrijven ontvangen waarin zij oranje dan wel rood wordt aangemerkt, dus gaat zij ervan uit dat zij voldoet aan de norm.’

Maar dat was niet het geval in Almelo, waar Anahid van de aanbesteding werd uitgesloten omdat het geen gecontroleerde, betrouwbare jaarrekening had aangeleverd. Van Mierlo: ’Het is lastig uit te leggen wanneer een bedrijf er bij ons niet in komt, maar bij een andere gemeente gewoon een contract krijgt.’

De strenge regels van Almelo strekken zich bovendien uit tot onderaannemers. ‘Als een bedrijf buiten de aanbesteding om toch zorg wil leveren, kan dat alleen door onderaannemer te worden van een zorgaanbieder die wel een contract heeft. Maar bij ons worden ze verantwoordelijk voor elkaar. Als de onderaannemer zich niet aan de regels houdt, staat ook het contract van de hoofdaannemer meteen op het spel.’ 

Geen core business 

Almelo zet haar opsporingsbevoegdheden vol in om diepgravend onderzoek te doen naar zorgondernemers. Naar Nina Barsamian bijvoorbeeld, de eigenares van zorgbureau Victorie, die berucht werd vanwege haar gokgedrag. ‘We konden op rekeningafschriften zien dat ze in Las Vegas was en daar grote bedragen opnam.’ Zulke opsporingsmogelijkheden zijn niet uniek voor Almelo; ze horen bij de functie van Wmo-toezichthouder. In principe kan elke gemeente haar toezichthouders zo laten werken. Maar of dat op grote schaal gebeurt, is zeer de vraag. Van Mierlo: ‘Voor veel ambtenaren is het lastig om jaarrekeningen te lezen. Dat is eigenlijk niet hun core business. Financieel, digitaal en forensisch rechercheren doen gemeenten niet of nauwelijks.’

Waar het Wmo-toezicht is geregeld binnen het bestuursrecht, begeeft de sociale recherche zich op het terrein van het strafrecht

Almelo heeft precies dat gedaan, om te kijken hoe de geldstromen van Victorie liepen. ‘Dat was een enorme klus. Het is geen kennis die zomaar beschikbaar is bij gemeenten. Binnen het sociaal domein bij gemeenten zie je ook bepaald niet dat zij hun pijlen daar massaal op richten.’ Inmiddels kloppen medewerkers uit andere gemeenten bij Almelo aan voor hulp, zegt Van Mierlo. ‘“Ik ben benoemd tot Wmo-toezichthouder, maar ik heb geen idee wat ik eigenlijk moet doen,” krijgen onze collega’s dan te horen.’ Het is vooral een kwestie van prioriteiten stellen, zegt Van Mierlo: ‘Wij hebben bewust gekozen om hierin te investeren.’

Wat helpt, is de aanwezigheid van de Sociale Recherche Twente in Almelo; zij werkt overigens voor alle gemeenten. De leden daarvan zijn bijzondere opsporingsambtenaren (boa’s), die opsporings- en strafvorderlijke bevoegdheden hebben vergelijkbaar met die van rechercheurs van de politie, mits er toestemming is van de officier van justitie. Waar het Wmo-toezicht is geregeld binnen het bestuursrecht, begeeft de sociale recherche zich op het terrein van het strafrecht.

De Sociale Recherche Twente deed in dat kader uitgebreid onderzoek naar Nina Barsamian van Victorie. Enkele weken geleden liet het Openbaar Ministerie weten dat Barsamian niet wordt vervolgd, omdat niet bewezen is dat ze zich aan strafbare feiten bezondigde. Een teleurstelling voor wethouder Van Mierlo. ‘Je voelt op je klompen aan dat dit moreel niet uit te leggen is.’ Hij vertelt dat het onderzoek was gebaseerd op artikel 3.23a van het Wetboek van Strafrecht. ‘Dat zegt: als je geld van de overheid krijgt, moet je het besteden aan datgene waarvoor het bedoeld is. Punt. En we weten dat grote delen van dat zorggeld zijn vergokt in het casino. Maar het OM redeneert dat dit niet strafbaar is, omdat die bedragen als leningen in de boeken van Victorie stonden genoteerd. Als je het boekhoudkundig dicht timmert, mag het blijkbaar. Maar dat is natuurlijk heel raar.’

De gemeente is niet van plan het erbij te laten zitten. ‘We overwegen nu een artikel 12-procedure om deze zaak alsnog voor de rechter te krijgen. Daar zijn we ons nu zorgvuldig op aan het voorbereiden. We zijn hiermee echt aan het pionieren. Maar we hebben natuurlijk niet voor niets voor de duidelijke en stringente lijn gekozen. Daarom zijn we bereid, eventueel met proefprocessen, om te zien hoever we kunnen komen.’

Hennep toppen op de dagbesteding

Hoewel het nog niet is gelukt de kwestie Victorie strafrechtelijk aan te pakken, heeft het onderzoek Almelo wel degelijk iets opgeleverd. ‘Zelfs als we het niet redden met de artikel 12-procedure, deze ervaring leert ons in elk geval dat we voortaan een andere insteek moeten kiezen: als er sprake is van grote winsten, waar gaat het geld dan naartoe?’ Elk onderzoek dat de toezichthouders of rechercheurs uitvoeren, gebruikt Almelo namelijk om haar inkoopproces te herijken. 

‘We proberen de voorkant dicht te timmeren. Wat er niet ten onrechte uitgaat, hoeven we later ook niet terug te vorderen’

En die fraudebestrijders zijn een goede bron, zegt de wethouder. Landelijk zien zorgfraudebestrijders heel wat voorbij komen. Van vastgoed-conglomeraten die over de rug van patiënten proberen vastgoed in handen te krijgen tot witwassen; van koeriersdiensten die geld over de grens vervoeren, tot dagbestedingslocaties waar cliënten zich bezighouden met het toppen van hennep. 

Dat soort bevindingen gebruikt de gemeente om haar inkoopverordening aan te passen. Van Mierlo: ’Wat we  aan de achterkant leren via onze onderzoeken, proberen we aan de voorkant meteen dicht te timmeren. We willen alleen zakendoen met betrouwbare partners. Want daar moeten we winst boeken; wat er niet ten onrechte uitgaat, hoeven we ook niet terug te vorderen.’ Zo is in zowel de nieuwste verordening als de aanbesteding duidelijk omschreven wat er wel en niet verstaan wordt onder de prestatie dagbesteding.

Sommige dagbestedingen omschrijft de wethouder als ‘een soort theeruimte’, en dat is in Almelo niet de bedoeling. ‘In de verordening hebben we opgenomen wat we absoluut niet onder dagbesteding verstaan. Denk aan koffie drinken en kaarten, samen koken of reisjes maken. Daar hebben we buurthuizen voor, dat hoeft niet met geld uit de Wmo.’

Ook wanneer een dagbestedingslocatie op het oog in orde lijkt, vinden er controles plaats. Is er bijvoorbeeld voldoende en gekwalificeerd personeel aanwezig? ‘In het kader van ons contractmanagement bezoeken we alle dagbestedingslocaties. Dan zien we soms dat het aantal mensen dat daar dagbesteding ontvangt, niet overeenkomt met het aantal begeleiders dat er is, of dat medewerkers niet beschikken over een voor de zorg relevante afgeronde opleiding. Nou, dan hebben we wel een dingetje met elkaar.’

Want de afspraken zijn hard, licht de wethouder toe, en de normen en kaders zijn allemaal vastgelegd in de contractering. ‘Bij jeugd moet er een gekwalificeerde begeleider op vier cliënten staan, bij volwassenen geldt een verhouding van een op zes. We controleren ook of die mensen echt de juiste diploma’s hebben en of ze bijvoorbeeld niet door vrijwilligers worden vervangen. De tarieven zijn op professionals gebaseerd, en als jij 150 euro per dagdeel krijgt en er zit vervolgens een vrijwilliger die 20 euro onkostenvergoeding krijgt, terwijl de bestuurder of eigenaar het verschil in z’n zak steekt – dan wordt het zorggeld niet gebruikt zoals we afgesproken hebben.’

Wanneer organisaties zich niet aan de contractafspraken houden, liggen ze eruit. ‘Dan hebben we de mogelijkheid om de samenwerking te beëindigen en kunnen we eventueel geld terugvorderen als blijkt dat de zorg niet volgens de voorwaarden is geleverd. Dat is het mooie van dit systeem,’ zegt Van Mierlo, ‘We hebben in principe het recht niet verder in zee te gaan met zo’n partij.’

Het inzetten van privaatrecht is daarbij volgens de wethouder heel belangrijk. ‘Dat hebben gemeenten in het land nog niet massaal ontdekt, is mijn ervaring. Maar hoe meer je inzet op privaatrecht, hoe effectiever je het toezicht in kan richten.’

Via de achterdeur 

Hoe stevig Almelo ook inzet op de goede inkoop van zorg en op fraudebestrijding, er blijven frustraties die niet altijd op te lossen zijn. Een voorbeeld  is dat bedrijven die in de aanbesteding zijn afgevallen, kunnen overstappen naar financiering via persoonsgebonden budgetten (pgb’s). Dat vereist dat ze cliënten zo’n pgb laten aanvragen – of desnoods aanbieden die te helpen dat te regelen. Vervolgens kunnen organisaties die door een gemeente zijn uitgesloten van de contractering, zo wél geld blijven declareren. De gemeente is verplicht om het pgb uit te betalen aan elke cliënt die aan de voorwaarden daarvoor voldoet. 

‘De kwaliteits- en integriteitseisen die we bij zorg in natura in onze inkoopprocedure hebben opgenomen, hebben we nu ook van toepassing  verklaard op pgb-aanbieders’

‘Wanneer je aan de voorkant, bij de aanbesteding, heldere voorwaarden hebt geschapen en de boel goed hebt dichtgetimmerd, is het heel lastig dat zorgorganisaties via de achterdeur alsnog kunnen binnenkomen,’ legt Van Mierlo uit. ‘Daar lopen veel gemeenten nu tegenaan. Via het pgb kun je alsnog verbonden worden aan een zorgverlener waarvan je zelf al weet: die hoort helemaal geen zorg te leveren. Wij hebben daarom afgelopen zomer in de nieuwe verordeningen vastgesteld dat we de kwaliteits- en integriteitseisen die we bij zorg in natura in onze inkoopprocedure hebben opgenomen, ook van toepassing hebben verklaard op de pgb-aanbieders.’

Dat houdt in dat pgb-leveranciers die voor Almelose burgers werken, aan dezelfde strenge eisen moeten voldoen. Dat is bijzonder. Van Mierlo: ‘De pgb-aanbieders hebben geen directe relatie met de gemeente: bij een pgb krijgt de cliënt de beschikking over de middelen en regelt het vervolgens zelf met de zorgaanbieder. Maar wij willen grip hebben op welk bedrijf dat dan precies is, want het gaat natuurlijk wel om ons zorggeld.’

Almelo is de enige gemeente die met een maatregel grip probeert te krijgen op pgb-leveranciers. Of de nieuwe verordening stand houdt als die bij de rechter wordt aangevochten, is nog spannend. Hoe zal de rechter het belang van de gemeente als financier afwegen ten opzichte van het belang van de pgb-houder? Met dit voorstel loopt Almelo vooruit op de wetgeving. Van Mierlo: ‘We zoeken als gemeente, gebaseerd op onze ervaring, naar een antwoord op de vraag hoe je dit juridisch dichttimmert. Want Den Haag zegt daar niks over. Met deze verordening hebben wij geprobeerd een kader te stellen, zodat alle zorgpartijen hier lokaal weten: “Almelo zegt, jongens, tot hier en niet verder.” Waterdicht kun je een systeem nooit krijgen, maar dit is volgens ons een goede stap.’

Frustraties 

Hoe stevig Almelo ook inzet op fraudebestrijding en goede zorginkoop: sommige frustraties zijn niet lokaal op te lossen. Neem nu rapporten over zorgverleners die de gemeentelijke ervaringen schijnbaar tegenspreken. ‘Het helpt niet als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) met een positief rapport over een aanbieder uitkomt, terwijl wij weten dat er dingen niet in de haak zijn. De Inspectie kondigt haar bezoeken vaak aan en controleert dan of de procedures netjes nagelopen worden. Maar dat zegt niet altijd iets over de realiteit van zo’n bedrijf, zien wij in ons toezicht.’

‘Het is belangrijk dat we als gemeenten gezamenlijk het net sluiten’

Met zo’n Inspectierapport, of een andere ‘papieren goedkeuring’ in de hand laten zorgaanbieders vervolgens gretig aan de buitenwereld zien dat bij hen alles in orde is. ‘Terwijl wij weten dat het anders zit. Dat helpt natuurlijk niet.’

Hetzelfde geldt voor bedrijven die in Almelo zijn afgevallen in de aanbesteding of onderwerp zijn van onderzoek, maar die bij andere gemeenten of via andere financieringsstromen gewoon kunnen doorgaan. ‘Victorie is daar een voorbeeld van. Almelo had het contract verbroken en de subsidie beëindigd. Vervolgens zitten daar nog een hele poos Wlz-cliënten. Uiteindelijk is ook dat nu gelukkig gestopt.’

En dan maar hopen dat zo’n ondernemer niet gewoon een nieuwe bv opricht om opnieuw zorg te leveren. ‘In Almelo zitten we er bovenop om te zien hoe we dit kunnen voorkomen’, verzekert Van Mierlo. ‘Als we een aanbieder uitsluiten op basis van onze integriteitsbepaling, kunnen we die aanbieder daarna vijf jaar uitsluiten. Ook strafrechtelijke vervolging helpt, omdat het dan bijvoorbeeld onmogelijk is een VOG te krijgen.’ 

Maar de rest van Nederland is vooralsnog een vijver waarin dit soort ondernemers vrijelijk kunnen vissen. Volgens de Almelose wethouder moet dat hoognodig veranderen. ‘Het is belangrijk dat we als gemeenten gezamenlijk het net sluiten. Als wij met ons onderzoek aantonen dat ergens iets niet deugt, is het heel frustrerend dat andere gemeenten toch zeggen: “Kom maar, het is goed.” Zorgfraude mag nooit lonen.’