Beeld © José Luis Garcia

Wat een medisch implantaat kost, mag geheim blijven

In april 2018 diende onderzoeksjournalist Ilona Dahl bij zes academische ziekenhuizen een Wob-verzoek in, om op te vragen welke medische implantaten ze inkopen en tegen welke prijs. Het doel: achterhalen hoe het inkoopproces verloopt en nagaan welke prijsafspraken er zijn. Dat Wob-verzoek leidde tot eindeloos geharrewar. De meervoudige rechtbank in Utrecht heeft nu een paar knopen doorgehakt.

Eerder publiceerde Follow the Money een reeks artikelen over de consultancy-contracten tussen specialisten bij academische ziekenhuizen en de fabrikanten van medische hulpmiddelen. Denk daarbij aan hartkleppen, stents, kunstheupen en -knieën, bekkenbodemmatjes en borstprothesen.

Via een serie Wob-verzoeken had FTM indertijd vijftig contracten in handen gekregen. Medisch specialisten van academische ziekenhuizen bleken onder andere betaald zitting te nemen in adviesraden, gaven scholing en training, hielden lezingen op gesponsorde congressen en voerden onderzoek uit in opdracht van de producent. Zouden deze gecontracteerde specialisten ontdekken dat een implantaat ondeugdelijk was, dan moesten ze daarover zwijgen.

De specialisten ontvingen voor hun consultancy-activiteiten vaak riante vergoedingen – soms wel 50.000 euro – die meestal niet gemeld werden aan het Transparantieregister Zorg. Dat leidde tot een vervolgvraag: hebben zulke contracten invloed op het inkoopbeleid van ziekenhuizen?

Ditmaal was het plan te achterhalen met welke leveranciers de academische ziekenhuizen zaken doen, welke implantaten ze inkopen en tegen welke prijs, en hoeveel geld daarmee is gemoeid. Het doel was meer inzicht te krijgen in het proces achter de aanschaf van medische implantaten. Daar is bijzonder veel geld mee gemoeid: de omzet van de medische hulpmiddelenindustrie overstijgt zelfs die van de farmaceutische industrie.

Dossier

Dossier: Medische hulpmiddelen

Medische hulpmiddelen zijn een miljardenbusiness, met leveranciers die stelselmatig artsen en ziekenhuizen proberen te beïnvloeden. FTM duikt in de wereld van de medische implantaten.

Volg dit dossier

Zo ging van de 7 miljard euro winst die in 2015 in de Nederlandse zorgsector werd geboekt, maar liefst 1,8 miljard euro naar de fabrikanten van medische hulpmiddelen. De farmaceutische industrie maakte in datzelfde jaar 1 miljard euro winst, blijkt uit een onderzoek van adviesbureau Gupta. 

De prijs van implantaten is voor het publiek afgeschermd: ze worden vaak via onderhandse contracten worden ingekocht. De hulpmiddelenindustrie doet buitengewoon geheimzinnig over de prijzen die ze rekent. En ook de ziekenhuizen zelf dragen helaas bij aan die ondoorzichtigheid. Zo schermen de universitaire medische centra (umc’s) hun inkoopprijzen voor elkaar af, in plaats van informatie uit te wisselen. Van gezamenlijk inkopen is al helemaal geen sprake.

Fabrikanten komen massaal in verzet

Dit nieuwe Wob-verzoek was omvangrijk, vandaar dat we voorstelden met de umc’s te overleggen hoe zij er zo verstandig en efficiënt mogelijk aan konden voldoen. In 2018 vonden daarover gesprekken plaats met het LUMC, het AMC en het Erasmus MC. 

Dat liep niet van een leien dakje. De umc’s klaagden over het werk dat het ze zou opleveren – veel umc’s bleken hun administratie niet goed gearchiveerd te hebben. Maar belangrijker: de betrokken leveranciers roken onraad. Instanties die genoemd worden in stukken die onderwerp zijn van een Wob, kunnen bezwaar aantekenen tegen openbaarmaking. En dat deden de leveranciers – massaal. De umc’s werden bedolven onder bezwaren van de betrokken fabrikanten, die liefst elke vorm van openbaarmaking wilden voorkomen.

De fabrikanten wilden niet dat de prijs van hun producten bekend werd, net zo min als de naam of de omschrijving ervan

In totaal ontvingen de zes umc’s ruim tweehonderd zienswijzen waarin de leveranciers in het geweer kwamen. De fabrikanten wilden niet dat de prijs van hun producten openbaar werd gemaakt, ze wilden niet dat de naam van hun producten zou worden genoemd, ze wilden niet dat de omschrijving ervan vrijgegeven werd, ze wilden zelfs niet dat bekend werd wie iets aan welk ziekenhuis leverde. Hun voornaamste argument: dat zou allemaal hoogst concurrentiegevoelige informatie zijn.

Ons tegenargument: het betreft publiek geld, en burgers hebben het recht om te weten hoe de umc’s dat uitgeven. Bovendien is er een publiek belang mee gemoeid om te weten met welke hulpmiddelen academische ziekenhuizen werken: er is immers de laatste jaren veel te doen over de veiligheid van medische implantaten.

Hoorzitting met anonieme partijen

In mei 2019 organiseerden de ziekenhuizen een hoorzitting over de bezwaren van de fabrikanten, in aanwezigheid van FTM en Wob-expert Roger Vleugels. Opmerkelijk feit: de umc’s waren zelf niet aanwezig, noch lieten zij zich vertegenwoordigen door een advocaat. Wie er wel waren, behalve FTM en Vleugels: circa twintig advocaten van de fabrikanten in kwestie. Zij weigerden bovendien te zeggen wie ze precies vertegenwoordigden.

FTM tekende protest aan, maar de voorzitter van de bijeenkomst, Sander Lanshage, schoof alle bezwaren terzijde.

Aangezien de Wob intussen maar niet opschoot (inmiddels speelt de zaak al bijna drie jaar), stelden we de umc’s in gebreke en gingen in beroep. Op 23 maart jongstleden diende deze zaak voor de meervoudige kamer in de rechtbank Utrecht.

Weer wilde een aantal leveranciers anoniem beroep aantekenen tijdens de zitting. Daar stak de meervoudige kamer op 9 maart een stokje voor, via een tussenbeslissing: ‘De wet geeft niet de mogelijkheid om anoniem te procederen.’ De meervoudige kamer stelde de leveranciers voor een duidelijke keus: ‘Voorafgaand aan de zitting zijn de betrokken leveranciers verzocht aan te geven of zij alsnog in de openbaarheid treden of dat zij zich terugtrekken als derde-partij.’

In de zaal zaten uiteindelijk vijftien leveranciers, vertegenwoordigd door hun advocaten, allemaal keurig met een eigen naambordje

Biotronik en Abbott, allebei fabrikanten van cardiologische producten, trokken zich om die reden terug. De rest maakte zich met tegenzin bekend. Voor het eerst was duidelijk welke leveranciers zich verzetten tegen openbaarmaking van de gemaakte inkoopafspraken met ziekenhuizen. In alfabetische volgorde: Alcon, BiometZimmer, Boston Scientific, Carl Zeiss, Colopast, Dentsply Sirone Benelux, Duo Med, Johnson & Johnson, Marmaid Medical, Medel, Medtronic, Merit Medical, RMS Medical Devices, Terumo en WL Gore.

In de zaal zaten nu uiteindelijk vijftien leveranciers, vergezeld van of vertegenwoordigd door hun advocaten, allemaal keurig met een eigen naambordje. Eindelijk wisten we met wie we van doen hadden. Ditmaal was er bovendien een jurist aanwezig die de UMC’s vertegenwoordigde, Laura Ensing, hoewel zij amper reageerde op vragen van de rechters.

Meervoudige kamer, 23 maart 2021

De voorzitter van de meervoudige kamer in Utrecht, mr. Mieke Everstein, moest allereerst over een paar lastige, formele kwesties oordelen. De gang van zaken was tot dan toe ongebruikelijk verlopen. Zo was tijdens de hoorzitting onbekend welke fabrikanten aanwezig waren. Lanshage, de voorzitter van de hoorzitting, tolereerde dat de fabrikanten anoniem bleven en dat de ziekenhuizen het lieten afweten.

Daarnaast hadden de umc’s het Wob-verzoek eenzijdig ingeperkt tot openbaarmaking van de bedrijfsnaam, de specifieke producten en een totaalbedrag per leverancier per jaar. In het Wob-verzoek was expliciet om de productprijs gevraagd. Vleugels: ‘Dahl is nooit akkoord gegaan met deze inperking. Het oorspronkelijke Wob-verzoek was nooit van tafel.’ Maar, zo vervolgde Vleugels, Lanshage verklaarde dat Wob-verzoek buiten de orde. Tijdens de hoorzitting verklaarde hij: ‘Dat is een gepasseerd station.’ Vleugels: ‘Lanshage gedroeg zich daarmee als rechter, terwijl hij gewoon voorzitter was.’

"De rechter wil weten: is ook de omschrijving van een product concurrentiegevoelig?"

Ter voorbereiding op de hoorzitting hebben de ziekenhuizen in elkaars datasets gekeken, maar dat waren lege datasets. Ze konden alleen zien hoe die rijen en kolommen heten. Ze hebben het gehad over de methodiek, maar niet over de inhoud.

Waarom geven deze academische ziekenhuizen ook elkaar geen inzicht in hun inkoopbeleid? Geloven zij dat ze allemaal de laagste prijs betalen en willen ze dat voor elkaar geheim houden? En waarom die grote geheimzinnigheid? Vleugels oppert een verklaring: ‘De umc’s misbruiken, of maken handig gebruik van, de houding van de implantatenindustrie, zodat onder tafel kan blijven wat de verschillen zijn tussen de deals die de zes ziekenhuizen hebben gesloten.’

Uit een recent verschenen studie (2020) blijkt dat medische leveranciers wereldwijd een nettowinstmarge hebben van 20 tot 25 procent. Dat uitgerekend academische ziekenhuizen omwille van de concurrentie openbaarmaking tegenhouden, is ernstig, stelt Vleugels: de umc’s zijn publieke organen die gefinancierd worden met belastinggeld.

Rechtbankvoorzitter Everstein vraagt de jurist van de betrokken umc’s waarom zij zelfs de omschrijvingen van de ingekochte implantaten niet willen bekendmaken. Ensing, sussend: ‘We willen zoveel mogelijk openbaar maken. Maar de leveranciers hebben deze concurrentiegevoelige informatie in vertrouwen met ons gedeeld.’

De rechter wil weten: is dan ook de omschrijving van een product concurrentiegevoelig?

Meteen komen de advocaten in het geweer. De advocaat van Boston Scientific: ‘Als de prijs gecombineerd wordt met de productomschrijving, geeft dat een gedetailleerd inzicht in de bedrijfsvoering van mijn cliënt. Hierdoor kan de prijs per product berekend worden. Dit kan niet de bedoeling zijn.’

‘Prijzen, namen en bijsluiters van medicijnen zijn toch ook openbaar? Patiënten hebben recht op deze informatie’

De advocaat van Merit Medical: ‘Het is een hoogspecialistische markt met een beperkt aantal spelers. Prijzen hebben een voorspellende werking. Je kunt afleiden wie wat aanbiedt en tegen welke prijs. Wordt het Wob-verzoek ingewilligd, dan is die informatie openbaar voor iedereen, dus ook voor de concurrenten. Ze krijgen een compleet beeld van het marktaandeel van de umc’s en daar kunnen ze hun voordeel doen.’

Vleugels vraagt zich nogmaals af waarom productnamen, omschrijvingen en prijzen geheim moeten blijven. ‘Prijzen, namen en bijsluiters van medicijnen zijn toch ook openbaar? Patiënten hebben recht op deze informatie.’ En hij herhaalt nog maar eens: ‘Het gaat om de besteding van publieke middelen en de controle daarop.’ De ziekenhuiskosten rijzen de pan uit. Dat zou voldoende reden moeten zijn om toegang te krijgen tot de prijzen, stelt hij.

Tussenuitspraak

Op 15 juli kwam de meervoudige kamer in Utrecht – na twee keer uitstel – met een tussenuitspraak. De rechtbank begrijpt niet waarom de namen en omschrijvingen van implantaten niet openbaar kan worden gemaakt. ‘Verweerders hebben tijdens de zitting verklaard dat zij niet kunnen overzien wat het gevolg zou kunnen zijn van het openbaar maken van de naam van het implantaat en de oorspronkelijke productomschrijving. Met deze toelichting hebben zij de weigering om deze informatie vrij te geven niet voorzien van een goede motivering.’ De ziekenhuizen krijgen van de meervoudige kamer alsnog de kans te motiveren waarom ze deze gegevens niet willen vrijgegeven. 

De rechtbank geeft de leveranciers echter op één punt gelijk: zij oordeelt dat het aantal verkochte implantaten en de prijs van implantaten terecht niet bekend zijn gemaakt. ‘Het aantal verkochte implantaten per leverancier bevat onmiskenbaar wetenswaardigheden over de afzet van het implantaat. De prijs van een implantaat is een gegeven dat uitsluitend over de financiële bedrijfsvoering gaat. In combinatie met het aantal verkochte implantaten moet ook de prijs van de implantaten gezien worden als vertrouwelijk bedrijfs- en fabricagegegeven.’

Dat de prijzen onder de tafel blijft, noemt Vleugels een ‘domper.’ Toch is hij positief over de tussenuitspraak. ‘Het is mooi dat de rechtbank heeft geoordeeld dat de namen van implantaten en de productomschrijvingen moeten worden vrijgegeven.’

Geheimhouding prijzen is ‘stelselondermijnende activiteit’

FTM heeft de uitspraak voorgelegd aan diverse experts. De meeste deskundigen zijn verbaasd dat de prijzen van implantaten niet openbaar hoeven te worden gemaakt. Hans Vedder, hoogleraar economisch recht aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Ik begrijp niet hoe het openbaar maken van de prijzen van een aantal jaar geleden het bedrijfsproces of het concurrentiebelang van de leveranciers kunnen schaden. Historische gegevens delen kan juist de concurrentie versterken. Als bekend wordt dat sommige ziekenhuizen betere deals hebben gekregen, kunnen andere ziekenhuizen in het vervolg scherper onderhandelen. Ik zie dat de rechtbank op dit punt kort door bocht is gegaan. Ze hebben het duidelijk niet aangedurfd.’

Herman Bröring, hoogleraar bestuursrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen valt hem bij. ‘Openbaarmaking van de prijs kan leiden tot een betere marktwerking. Een goede marktwerking betekent niet te hoge prijzen, eerlijke concurrentie en gelijke kansen voor leveranciers. Dit is een algemeen belang.’

Vedder vindt dat de ziekenhuizen in dit proces een opvallende positie kiezen: ‘Ze voelen kennelijk weinig behoefte of prikkels om open te zijn over hun inkoopbeleid, terwijl het om publiek geld gaat. Dat wekt de indruk dat ze eerst en vooral belang hebben om goede vrienden te blijven met hun leveranciers. Dat vind ik verontrustend.’

"Dat zorgverzekeraars met premiegeld producten vergoeden terwijl ze geen idee van de prijs hebben, is bizar"

Marcel Canoy, hoogleraar gezondheidseconomie aan de VU in Amsterdam, kan de rechtbank wel volgen: ‘De prijs van een product is een strategisch gegeven van een bedrijf, dat niet zomaar op straat moet komen te liggen’.

Maar wanneer Canoy hoort dat zelfs zorgverzekeraars en VWS niet weten wat de prijs van implantaten is, zoals uit eerder onderzoek van FTM bleek, zegt hij: ‘Dat verandert de zaak. Dat zorgverzekeraars met premiegeld producten vergoeden terwijl ze geen idee van de prijs hebben, is bizar. Het geheim houden van eventuele prijsafspraken voor zorgverzekeraars is een stelselondermijnende activiteit. De rechtbank had dit argument moeten meewegen in haar beslissing.’

Het Zorginstituut Nederland (ZIN) stelt dat hun werk soms wordt belemmerd door geheime prijsafspraken, zoals de ervaring met dure geneesmiddelen leert. Jacqueline Zwaap, beleidsadviseur bij het ZIN, is daarom teleurgesteld over de uitspraak: ‘Wij moeten de kosteneffectiviteit onderzoeken van nieuwe producten voordat ze onder de basisverzekering kunnen vallen. Maar als we de werkelijke prijzen niet kennen, is het moeilijk iets zeggen over de kosteneffectiviteit. Toch moeten wij daar dan advies over uitbrengen.’

‘Toezicht op eventuele wanpraktijken is haast onmogelijk wanneer prijsinformatie verborgen blijft’

Dat benadeelt ook de zorgverzekeraars en de burgers die de premies opbrengen, stelt Zwaap. ‘In beslotenheid zijn er afspraken gemaakt tussen ziekenhuizen en producenten over hulpmiddelen. Vervolgens worden tarieven gedeclareerd bij zorgverzekeraars. Die kunnen niet controleren of die kloppen en of dat geld ten goede komt aan de zorg. Toezicht op eventuele wanpraktijken is haast onmogelijk wanneer prijsinformatie verborgen blijft.’

Het ministerie van VWS liet FTM eerder weten geen zicht te hebben op de prijzen van implantaten. ‘Het betreffen prijzen die worden onderhandeld tussen ziekenhuis en leverancier en vastgelegd in privaatrechtelijke overeenkomst. Aangezien het bedrijfs- en concurrentiegevoelige informatie betreft zijn partijen niet wettelijk verplicht deze informatie te openbaren.’

Bröring concludeert: ‘Het Wob-verzoek spitst zich toe op vertrouwelijke bedrijfs- en fabricagegegevens. Maar een onderliggende argument is in jullie verzoek niet gebruikt: openbaarmaking van de prijzen bevordert een goede marktwerking. Daardoor is het fort overgelaten aan het bedrijfsleven.’