© Remko de Waal / ANP

Maak van het eigen risico een eigen bijdrage

Het eigen risico in de zorg lijkt een heftige kwestie te worden in de landelijke verkiezingen van 2017. PVV, 50Plus, SP en GroenLinks hebben al bepleit dat het moet verdwijnen. Hun tegenstanders schermen met een verhoging van de collectieve lasten. De afweging tussen principes en pecunia kan worden vermeden door na te denken over een gelimiteerde eigen bijdrage, schrijft S. de Beter.

Het is een opmerkelijk bericht dat 5 september op de website van GroenLinks verschijnt. Niet omdat Jesse Klaver daarin pleit voor een afschaffing van het eigen risico in de gezondheidszorg, want dat hebben enkele andere politieke partijen ook gedaan — al lijken mij dat niet de partijen waar Klaver het liefst mee wil samenwerken. Wel opmerkelijk is dat dit persbericht van GroenLinks ook vermeldt dat volgens het CPB het afschaffen van het eigen risico 3,7 miljard euro kost. Blijkbaar vormt dat voor Jesse Klaver geen probleem, want hij ‘wil dat betalen door een zwaardere belasting op vermogen, bedrijfswinsten en de aanpak van belastingontwijking door te voeren’.

Ik verkeerde in de veronderstelling dat zijn strijd tegen het ‘economisme’ berust op de stelling dat niet alles in geld is uit te drukken. Bovendien had ik van GroenLinks verwacht dat ze CPB-berekeningen met heel veel argwaan zouden bekijken.

Iedereen die een beetje nadenkt moet toch beseffen dat de CPB-cijfers een slag in de lucht zijn

Je zou dit kunnen afdoen als een PR-blunder van GL, maar ik vermoed dat we de komende maanden deze discussie tussen principes en pecunia wel vaker zullen tegenkomen, zeker in de discussie over de eigen bijdrage. Dat is desastreus voor de broodnodige politieke discussie die juist over de gezondheidszorg in Nederland gevoerd moet worden.

Het is iedere keer weer verontrustend om te zien hoe klakkeloos de CPB-cijfers worden overgenomen door journalisten en politici. Ik snap het wel: als het gaat om binnenlandse macro-economische informatie heeft het CPB vrijwel een monopolie-positie, dus ze kunnen meestal nergens anders terecht. En zolang iedereen de CPB-cijfers gebruikt, kun je je er geen buil aan vallen. Maar iedereen die een beetje nadenkt, moet toch beseffen dat die cijfers een slag in de lucht zijn en berusten op discutabele keuzes. Dit geldt zeker voor de gezondheidszorg.

Onvoorspelbare indirecte gevolgen

Je hebt geen CPB nodig om te beseffen dat het eigen risico in eerste instantie een remmende werking heeft op de medische consumptie. Veel lastiger is het om in kaart te brengen hoe groot die remkracht nu eigenlijk is, en wat de indirecte gevolgen ervan zijn. 

Daarbij moet worden bedacht dat het eigen risico niet geldt voor de huisarts en pas een rol gaat spelen als deze adviseert bepaalde medicijnen aan te schaffen of een specialist te bezoeken. Zal iemand dit advies in de wind slaan — en zodoende riskeren een zorgmijder te worden — omdat hij zijn eigen risico niet wil ‘opofferen’? Om te beginnen heeft hij meestal geen informatie over de kosten die aan de desbetreffende medicijnen of ziekenhuisconsulten verbonden zijn, dus hij weet niet wat hij ‘uitspaart’ als hij zijn eigen risico ‘ontziet’. Bovendien is gezondheid een sociaal gebeuren: iemand kan wel om financiële redenen van plan zijn om de dokter te mijden, maar zijn familie of vriendenkring kan daar heel anders over denken en hem op andere gedachten brengen.

Het muntje kan twee kanten op vallen

Mocht de patiënt erin slagen deze sociale druk te weerstaan, dan kunnen er twee dingen gebeuren. Aanhangers van de theorie dat de tijd een goede heelmeester is, gaan er vanuit dat de kwaal na verloop van tijd vanzelf verdwijnt. Maar het kan ook zijn dat die kleine kwaal uitgroeit tot een veel grotere, zodat een dure ingreep nodig is die bij vroegtijdige signalering voorkomen had kunnen worden.

Een verhoging van het eigen risico kan ertoe leiden dat mensen juist méér zorg gaan consumeren

In hoeverre het laatste effect — de gezondheidszorg die juist duurder wordt door zorgmijding als gevolg van een eigen risico — groter is dan het eerste, lijkt mij een zaak voor medici en gedragskundigen zoals psychologen en sociologen. Zoiets moet je zeker niet overlaten aan economen die domweg enkele coëfficiënten in hun model aanpassen. 

Er is nog extra reden om zeer sceptisch te zijn over financiële inschattingen van het effect van een eigen risico (of het verdwijnen daarvan): zodra de uitgaven hoger worden dan het eigen risico is deze rem weer helemaal weg. Dat leidt ertoe dat een verhoging van het eigen risico wel kan leiden tot verminderde consumptie bij gezonde mensen, maar zeker niet bij mensen die veel zorg nodig hebben. Integendeel, de verhoging van het eigen risico kan ertoe leiden dat die mensen juist méér zorg gaan consumeren. Zeker als die verhoging als onrechtvaardig wordt gezien, gaat men deze als het ware vereffenen door extra te consumeren. Dit vanuit de gedachte: ‘en dan zal ik ook krijgen waar ik voor heb betaald’.


"Hoe hoog de eigen bijdrage moet of kan zijn, is een zaak voor medici en ethici, en natuurlijk voor ervaringsdeskundigen met gezond verstand"

Het kan anders

Het eigen risico moet niet worden verward met de eigen bijdrage, waarbij de zorgvrager een klein gedeelte betaalt van de kosten die zijn medische consumptie met zich meebrengt. Hoe hoog die eigen bijdrage moet of kan zijn, lijkt mij een zaak voor medici en ethici, en natuurlijk voor ervaringsdeskundigen met gezond verstand. In ieder geval kunnen economen hier heel weinig over zeggen want het gaat om principiële keuzes en medische afwegingen. Zo ligt het voor de hand dat de eigen bijdrage bij preventieve geneeskunde en bij langdurige zorg heel wat lager is dan bij medische ingrepen die medici weliswaar niet mogen weigeren — en vanwege de pecunia zelfs graag willen doen — maar die een hoog gebed-zonder-end-gehalte hebben.

Algemener gezegd: sommige medische handelingen wil je ontmoedigen, terwijl andere onvermijdelijk zijn of zelfs op langere termijn ‘rendabel’ doordat ze nog duurdere ingrepen voorkomen. Als de hoogte van de eigen bijdrage deze differentiatie bevestigt of zelfs stimuleert, waarom zouden we daar als gemeenschap dan geen gebruik van maken? Bedenk dat het eigen risico helemaal geen rekening houdt met deze differentiatie, en dus een nogal bot instrument is om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen.

Principes en incentives

Mijn pleidooi voor een eigen bijdrage heeft tevens een principiële kant: eenieder is verantwoordelijk voor de keuzes die hij maakt, en deze verantwoordelijkheid wordt ontmoedigd door voorzieningen gratis te maken. Dat geldt overigens niet alleen voor de gezondheidszorg. Denk aan de OV-jaarkaart voor studenten: zodra deze is betaald — studenten krijgen ’m noodgedwongen ‘gratis’ — is er geen enkele rem op het aantal OV-kilometers; zo wordt het probleem van overvolle treinen en bussen alleen maar erger. Ik merkte het ook bij de vrijwilligersorganisatie waar ik actief was: omdat de voorzieningen helemaal gratis zijn, worden ze door veel cliënten, vooral die uit het buitenland, niet echt serieus genomen.

Als je ergens aan meebetaalt, dan kan en mag je ook je wensen naar voren brengen

De eigen bijdrage is meer dan een principe. Als je ergens aan meebetaalt, zelfs al gaat het om een symbolisch klein bedrag, kan en mag je ook je wensen naar voren brengen. En dat geeft de aanbieder, in dit geval van zorg, een prikkel — een incentive — om zijn product te verbeteren, zeker als de zorgvrager ook bij een andere zorgaanbieder terecht kan. 

De gemiddelde Nederlander beschikt toch niet over voldoende medische kennis om onderscheid te maken tussen goede en minder goede zorg, zult u wellicht tegenwerpen. Hoewel mensen via internet heel wat te weten kunnen komen over hun kwaal en mogelijke remedies, is die medische kennis helemaal niet nodig voor een adequate beoordeling. Bij dienstverlening — en afgezien van medicijnen en medische hulpmiddelen gaat het in de zorg om dienstverlening — is het product vrijwel identiek aan het gedrag van de producent. Concreter uitgedrukt: als de arts zijn best doet om u vriendelijk te bejegenen en uw klachten serieus te nemen, zult u zijn diensten hoger waarderen, en zijn adviezen eerder opvolgen. Ook in dit opzicht is de eigen bijdrage superieur aan het eigen risico. Dit laatste zorgt immers op geen enkele manier voor een verbetering van wat economen de incentive-structuur noemen: de wijze waarop mensen gemotiveerd worden om bepaalde resultaten te behalen.

Stel een maximum

Het betalen van een eigen bijdrage kan behoorlijk oplopen als je niet over een goede gezondheid beschikt. In de discussie gaat het steeds over het eigen risico van 385 euro in de cure, maar de eigen bijdragen in de care, vooral de langdurige zorg,kunnen wel uitkomen op duizenden euro’s per jaar als je net in de verkeerde inkomensgroep zit, of als je net de verkeerde ziekte hebt. 

Er moet een principiële keuze worden gemaakt tussen centen en procenten

Daarom is het rechtvaardig dat er een maximum wordt gesteld zodat de totale eigen bijdrage wordt gelimiteerd. Hoe hoog dat maximum moet zijn, is op voorhand moeilijk te zeggen; het lijkt mij meer een principiële keuze dan een rekenoefening die je aan het CPB kunt uitbesteden. Zo moet er een principiële keuze worden gemaakt tussen centen en procenten. In het eerste geval stel je het maximum op een bepaald bedrag, in het tweede geval op een percentage van het inkomen of vermogen. Bij de keuze voor procenten ga je nivelleren, terwijl bij een maximumbedrag de rijkere mensen in het voordeel zijn. 

Ik had de stille hoop dat GroenLinks, en zeker Jesse Klaver, de politiek weer op principes wilde grondvesten. Door te kiezen voor het afschaffen van het eigen risico — en niet voor een principiële discussie over de rol en de hoogte van een eigen bijdrage — heeft de partij een kans voorbij te laten gaan om dit voornemen daadwerkelijk in praktijk te brengen. Een misser van de bovenste plank en van het ergste soort.

Deze column is onderdeel van een groter essay over de rol van het prijsmechanisme bij consumptieve beslissingen dat wordt gepubliceerd op http://eco-simpel.nl/. De auteur schrijft onder een pseudoniem; de verantwoording daarvoor leest u hier.

Meld je aan voor het zorgpanel!

Zorgpanel

Follow the Money wil samen met haar lezers onderzoek doen naar de zorg. De centrale vraag: Wat maakt onze zorg zo duur?

In het zorgpanel komen thema's als bureaucratie, verspilling, maar ook toegankelijkheid aan bod. Regelmatig zullen we je als panellid attenderen op vragenlijsten of open vragen. Iedereen kan en mag meedoen: het maakt niet uit of je betrokken bent als professional, patient of als vrijwilliger of mantelzorger. De zorg raakt ons tenslotte allemaal.

Deze week: zeven vragen over het eigen risico.

 

Meer info

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Over de auteur

S. de Beter

S. de Beter is niet mijn echte naam. Ik koos voor een pseudoniem om de kans te vergroten dat mijn schrijfsels op waarde worde...

Volg S. de Beter
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren
Dit artikel zit in het dossier

Tweede Kamerverkiezingen 2017

Gevolgd door 153 leden

Op 15 maart 2017 ging Nederland naar de stembus. In aanloop naar deze belangrijke verkiezingen volgde FTM de politieke partij...

Volg dossier