Voorzorg is niet automatisch de beste zorg

‘De beste zorg is uit voorzorg’: met die slogan lokt het bedrijf Prescan klanten naar de kliniek voor een Total Body Scan. Tijdens zo’n scan maakt de cliënt een ‘3D reis door het lichaam'. De meeste van de klinieken staan in Duitsland. Daar is de bodyscan volledig toegestaan, in Nederland mag je de 3D reis door het lichaam alleen maken als daar aanleiding toe is. De kosten — prijzen vanaf 1100 euro — zijn voor de patiënt. Wat er precies onderzocht wordt bepalen arts en patiënt, maar in ieder geval probeert de scan hart- en vaatziekten en kanker uit te sluiten. Dit onder het mom van ‘beter op tijd dan te laat’.

Als dit u nog niet over de drempel heeft getrokken, dan zijn er diverse bekende Nederlanders die verhalen kunnen delen over hun ervaringen met de Total Body Scan. Op de ‘Wall of Fame’ prijken onder andere de namen van sportverslaggever Jack van Gelder, actrice Willeke van Ammelrooy, oud-presentator Henny Huisman, opiniepeiler Maurice de Hond en musicalster Mariska van Kolck. Die laatste vertelt: ‘Ik ben zo blij dat ik de prescan heb gedaan, wetende dat ik me niet alleen goed voelde, maar dat ik nu ook weet dat ik het ben.' Daarmee geeft Van Kolck niet alleen een recensie, het is tevens een treffende omschrijving van het verdienmodel van de bedrijven die de scan aanbieden.

Felle kritiek

Op het model van de scan klinkt al enige tijd felle kritiek. Zo stelt het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bijvoorbeeld dat de uitslag van zo’n onderzoek zowel onnodige ongerustheid als onterechte geruststelling oplevert. ‘De uitslag biedt bij mensen zonder klachten nooit de zekerheid dat ze helemaal gezond zijn. Een gunstige uitslag zou zelfs mensen ervan kunnen weerhouden om te stoppen met roken en om minder te gaan eten.’ In dat geval heeft de check volgens het NHG juist een averechts effect.

Experts twijfelen aan de meerwaarde van bevolkingsonderzoeken

Al met al zorgen de bodyscans voor veel overdiagnose. Het toelaten van de preventieve scan tot de Nederlandse markt zou dus kunnen leiden tot een stijging van de zorgkosten. Als meer mensen zo'n scan ondergaan, zullen artsen vaker bezig zijn met het temperen van onrust, denkt het NHG: ‘Een afwijking op de scan die normaal nooit tot problemen zou leiden, resulteert vaak in duur vervolgonderzoek om de aangewakkerde ongerustheid weg te nemen.’

Bevolkingsonderzoeken

Van een andere orde zijn de jaarlijkse bevolkingsonderzoeken. Op dit moment zijn deze onderzoeken er voor borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker, en er bestaan plannen om daar een aantal nieuwe testen aan toe te voegen. Het idee van de onderzoeken is om een kankergezwel te ontdekken voordat het kwaadaardig is en de patiënt met een eenvoudige behandeling te genezen. Experts twijfelen echter aan de meerwaarde van de testen.

Hoogleraar en oud-minister van Volksgezondheid Ab Klink sprak zich bijvoorbeeld in 2014 al uit over de testen in medisch vakblad MedNet: ‘Ik denk dat de meeste mensen die een oproep voor bevolkingsonderzoek krijgen, denken dat het verkeerd is om er níet aan deel te nemen. De meeste mensen denken dat vroeg erbij zijn altijd helpt. Maar inmiddels is er vrij veel onderzoek dat aangeeft dat dat niet altijd zo hoeft te zijn. Ik denk dat die boodschap te weinig actief gecommuniceerd wordt met mensen.’ De voornaamste kritiek op bevolkingsonderzoeken is dat ze zouden leiden tot overdiagnostiek, overbehandeling en onnodige ongerustheid onder deelnemers.

Lead time bias

Door het screenen van de bevolking worden diagnoses eerder gesteld. Dat kan leiden tot het beeld dat men langer overleeft met kanker als gevolg van de screenings, maar dat is niet altijd terecht. Sommige tumoren zijn namelijk niet te behandelen en hebben hoe dan ook de dood tot gevolg. Door screening lijkt de overlevingsduur bij die vormen van kanker echter tóch langer te worden.

Een voorbeeld: een man van 67 jaar heeft klachten en gaat daarmee naar een arts. Die arts diagnosticeert kanker bij de man. Op de leeftijd van 70 jaar zal de man sterven aan de gevolgen van deze kanker. Stel nu dat dezelfde persoon mee had gedaan aan een bevolkingsonderzoek, waardoor de kanker al op zijn 60ste was vastgesteld. Ook dan zal de man op zijn 70ste overlijden, maar doordat het moment van diagnose veel vroeger heeft plaatsgevonden, wordt de schijn gewekt dat de kankeroverleving toeneemt — zonder enige medische handeling. In medische literatuur wordt dit ook wel aangeduid als lead-time bias.

‘Het werkt zo dat de Gezondheidsraad de minister adviseert over de effecten van screening,' vertelt RIVM-woordvoerder Coen Berends. De Gezondheidsraad is een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan voor de regering en het parlement. 'Zij maakt een afweging tussen voor-en nadelen. Als de voordelen van een bevolkingsonderzoek op populatieniveau opwegen tegen de nadelen, kan een bevolkingsonderzoek worden ingesteld. In dat geval is het RIVM de uitvoerende partij. Op individueel niveau kan de afweging soms anders zijn, daarom streven wij naar geïnformeerde keuze.’ 

We lopen de drie bevolkingsonderzoeken één voor één na.

Borstkanker

Eens in de twee jaar krijgen vrouwen tussen de 50 en 69 jaar een oproep een mammografie te laten maken van hun borsten. Voor de meeste vrouwen is het een ongemakkelijk onderzoek, waarbij de borsten tussen twee plexiglas platen platgedrukt worden om van twee kanten een röntgenfoto te maken. Dit onderzoek kost de Nederlandse overheid jaarlijks zo’n 64 miljoen euro. De opkomst is hoog: 80 procent van de vrouwen die een oproep ontvangen, laat zich uiteindelijk onderzoeken. Het aantal doden door borstkanker is sinds 1990, toen de screening werd ingevoerd, met een kwart gedaald.

Toch is het de vraag of die daling valt toe te schrijven aan de mammografie, want de behandelmogelijkheden zijn sindsdien aanzienlijk verbeterd. Een groot deel van ontdekte tumoren — 30 tot 50 procent volgens critici, zoals de bekende Deense arts en onderzoeker Peter Gøtzsche — zal nooit last veroorzaken. Dit zijn langzame groeiers, die niet in ander weefsel doorgroeien en uitzaaien. Geen voorlopers van dodelijke kanker dus.

Daar komt ook nog bij dat de scans een aantoonbaar negatief effect hebben op het welzijn van de patiënten. Vrouwen die horen dat ze ziek zijn — terwijl er bij nader inzien niets aan de hand is — lijden daar flink onder, zo toont chirurg Claudia Keyzer aan in haar promotieonderzoek uit 2012. Ook als later blijkt dat het vals alarm was, hebben vrouwen meer last van angst en depressieve symptomen; volgens Keyzer ervaren zij tot zeker een jaar na het mammogram een slechtere kwaliteit van leven. Onderzoekers van de wereldgezondheidsorganisatie concluderen niettemin toch dat de voordelen van een mammografie opwegen tegen de nadelen. Vooral voor vrouwen tussen de 50 en 69 jaar worden goede resultaten bereikt. Onder jongere vrouwen leidt het onderzoek niet tot significant minder sterfgevallen. 

Om één sterfgeval te voorkomen moeten gemiddeld minstens 1200 vrouwen zich laten screenen. Keyzers conclusie is daarom stellig: ‘De voordelen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wegen niet op tegen de nadelen. Vrouwen zouden vóór de screening geïnformeerd moeten worden over deze mogelijke gevaren van fout-positieve uitslagen, zodat zij zelf beter kunnen afwegen of ze willen deelnemen.’ De Borstkankervereniging Nederland is genuanceerder: ‘Wij geven geen eenduidig advies over deelname. Op onze website proberen wij vrouwen zo goed mogelijk te informeren door alle voor- en nadelen op een rij te zetten. Het is vervolgens aan vrouwen zelf om te besluiten of ze willen deelnemen of dat zij toch liever zichzelf goed blijven controleren.’

Darmkanker

Iedere twee jaar krijgen mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar een poeptest thuis gestuurd. 73 procent van de ontvangers neemt deel aan de test; de overheid maakt er jaarlijks 100 miljoen euro voor vrij. Met de thuistest wordt onderzocht of er bloed in de ontlasting zit, wat een aanwijzing kan zijn voor darmkanker. Hoewel bloed evengoed het resultaat kan zijn van aambeien of een poliep, volgt bij een positieve uitslag standaard een serie onprettige onderzoeken.

Omdat het onderzoek naar darmkanker pas kort loopt, is het niet mogelijk om precies aan te geven wat de effecten zijn. Volgens de Gezondheidsraad zouden er jaarlijks 1400 levens door gered worden. Er zijn echter ook kankersoorten die door de test gemist worden. Het RIVM becijferde dat er zelfs 2400 levens gespaard worden, maar op die bewering is forse kritiek gekomen. In verschillende publicaties wordt dat getal door experts bestreden en zelfs afgedaan als ‘creatieve boekhouding’.

Marjolein Greuter van het VUmc hoopt op 10 januari te promoveren op een onderzoek naar het bevolkingsonderzoek tegen darmkanker. Zij verwacht op basis van haar promotieonderzoek dat het bevolkingsonderzoek op de langere termijn goede resultaten zal opleveren. ‘Na 30 jaar screening op darmkanker zal het aantal gevallen met ruim een derde zijn afgenomen en de sterfte aan darmkanker met bijna de helft,’ zo stelt Greuter in het onderzoek. Om dat te bereiken zijn er jaarlijks maar liefst 110.000 inwendinge darmonderzoeken nodig. Wat betreft de testmethode is er volgens Greuter duidelijk ruimte voor verbetering: de gebruikte poeptest mist te veel gevallen van darmkanker. In een kwart van de gevallen geeft de test ten onrechte een negatieve uitslag. 

Baarmoederhalskanker

Alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar krijgen om de vijf jaar een oproep om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken. Met een borsteltje strijkt de arts wat slijmvlies van de baarmoederhals; vervolgens wordt bekeken of het slijmvlies afwijkende cellen bevat. Worden die niet gevonden, dan mag je over vijf jaar weer terugkomen. Vanaf dit jaar verandert het onderzoek echter en wordt er eerst gekeken of vrouwen geïnfecteerd zijn met HPV, het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Niet alle vrouwen die geïnfecteerd zijn krijgen echter kanker: het lichaam ruimt veel HPV-infecties zelf op. Onderzoek bij de gynaecoloog kan dan aantonen dat er toch niets loos is.

Voor één gered leven ervaren velen ongemak

De nieuwe screeningsmethode zal leiden tot een flinke groei van het aantal onterechte doorverwijzingen, zo blijkt uit eerste onderzoek, omdat alle vrouwen met HPV worden doorverwezen. In de oude situatie waren er 3000 van deze verwijzingen per jaar, in de nieuwe situatie zullen 9000 vrouwen onnodig aan een vervolgonderzoek worden onderworpen. De kosten voor dit aanvullend onderzoek — zo’n 300 euro — komen voor rekening van de patiënt en gaan ten koste van het eigen risico. Het onderzoek blijkt echter wel effectief te zijn: zonder screening zouden er volgens het RIVM elk jaar 1300 vrouwen in Nederland baarmoederhalskanker krijgen; met de nieuwe screening zouden dat er 600 zijn. En zonder baarmoederhalsonderzoek zouden er volgens het RIVM 500 vrouwen sterven aan baarmoederhalskanker, met onderzoek zijn dat er 200 tot 250.

Kosten en baten

De kans bestaat dat het niet bij deze drie bevolkingsonderzoeken blijft. Zo houden onderzoekers van de Erasmus Universiteit een vurig pleidooi voor onderzoek naar prostaatkanker. Zij becijferen dat een tweejaarlijks onderzoek onder mannen tussen 55 en 59 jaar tot wel 300 levens kan redden. Critici vrezen echter voor onnodige belasting van gezonde mannen en wijzen op de hoge kosten die zo’n onderzoek met zich meebrengt.

Uiteindelijk blijft het een afweging tussen kosten en baten. Tegenover het geredde leven van één patiënt staan het fysieke en emotionele ongemak van vele anderen en de hoge kosten van het onderzoek — niet alleen door de uitvoering, maar ook door de aanvullende consulten en testen die het gevolg zijn van een afwijkende uitslag. De hoge deelname aan bevolkingsonderzoeken en de populariteit van preventieve bodyscans is gebaseerd op de gedachte better safe than sorry. Veel mensen denken er hun levensverwachting fors mee te kunnen rekken, maar die gedachte behoeft op z’n minst enige nuancering. En de hoge kosten rechtvaardigen de vraag of bevolkingsonderzoeken werkelijk het grote maatschappelijk nut hebben dat eraan wordt toegeschreven.