Na een relatief rustige zomer, met weinig infecties, begint het virus in september aan een razendsnelle opmars. Maar er blijkt een ernstig tekort aan testcapaciteit te bestaan, wat leidt tot maatschappelijke en politieke onrust. Een snelle oplossing is noodzakelijk.

Niet voor niets is er op 23 september massale belangstelling voor een webinar over corona-labtesten, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). De leden zijn virologen en artsen-microbioloog, onder wier leiding de ziekenhuislaboratoria dagelijks tienduizenden testen uitvoeren voor de GGD’en. De zoom call telt liefst 199 deelnemers – zo’n tweederde van alle leden van de vereniging.

Het openingswoord is van de voorzitter van de NVMM, Ann Vossen. Zij is tevens lid van het Outbreak Management Team (OMT), het belangrijkste adviesorgaan van het kabinet inzake de bestrijding van de pandemie. Vossen spreekt haar zorgen uit over de verdiensten van de medisch-microbiologische laboratoria en de daaraan verbonden artsen, zeggen twee deelnemers aan het webinar. Door de grote testvolumes die via de GGD binnenkomen, zijn die verdiensten aanzienlijk: per test krijgt een lab 65 euro uitbetaald. ‘Als dat bekend wordt, hoe moeten we dat verdedigen?’, vraagt Vossen zich af.

Koopmans oppert om de vergoeding per test – die door de overheid wordt betaald – te verlagen. Daarop komt geen reactie

Viroloog Marion Koopmans, eveneens lid van het OMT, en zelf wel in loondienst, is een van de weinigen die reageert. Zij oppert om de vergoeding per test – die door de overheid wordt betaald – te verlagen. Maar daarop komt geen reactie.

Als Follow the Money navraag doet, krijgen we weinig respons: slechts twee laboratoria geven cijfers over de hoeveelheid verrichte corona-labtesten, wat inzicht biedt in hun omzet. De rest zwijgt. Datzelfde geldt voor de overheidsdiensten die beschikken over de cijfers. Ook de NVMM laat weinig los. ‘Wij herkennen ons niet in de opmerkingen zoals die volgens u in deze besloten omgeving zijn besproken,’ laat Ann Vossen weten.

Angst voor slechte publiciteit

De angst voor negatieve publiciteit zit er volgens betrokkenen al flink in tijdens het webinar. Follow the Money publiceerde twee weken eerder dat Vossen zich, als lid van het OMT en verantwoordelijk voor het opschalen van testcapaciteit, mede liet leiden door de economische belangen van haar achterban. Ze gaf blijk van haar dubbele pet door publiekelijk stelling te nemen tegen deelname van andere, commerciële laboratoria van buiten de vereniging, terwijl te voorzien was dat de ziekenhuislaboratoria niet aan de vraag konden voldoen.

Sterker: eind september erkende Vossen tegenover FTM dat ze al in het voorjaar wist dat de labs in haar achterban niet zijn toegerust op grootschalig testen tijdens een pandemie – de GGD-teststraten waren op dat moment al volledig overstroomd.

De imagoproblemen waarover Vossen zich zorgen maakt, zijn niet nieuw. Binnen de NVMM zingt al langer rond dat de corona-labtesten, betaald met gemeenschapsgeld, uiterst lucratief zijn voor de vrijgevestigde artsen-microbioloog; artsen dus die niet in loondienst zijn, maar zich met andere vrijgevestigde artsen in een zogeheten maatschap verhuren aan het ziekenhuis.

De achterban roert zich. Daarom stuurt het bestuur van de NVMM op 3 november een e-mail aan de leden, waarin staat: ‘Het bestuur ontvangt regelmatig vragen van leden over de bekostiging van het werk van de arts-microbioloog: [..] hoe zit het met de vergoeding voor SARS-CoV-2 PCR-diagnostiek [corona-labtesten, red.]. We zijn bezig met een factsheet hierover – we hopen deze binnenkort aan u toe te kunnen sturen.’ Dat factsheet, gedateerd 6 november, is echter weinig verhelderend ten aanzien van de lucratieve testen.

Uit angst voor imagoschade roept de NVMM de vrijgevestigde artsen-microbioloog op om vrijwillig hun inkomsten te matigen

Overwinsten bij artsen

Half juli stuurde de NVMM al een brief aan haar leden die veel onthullender is. Daarin staat dat er afspraken zijn tussen ziekenhuizen en vrijgevestigde artsen, die erop neerkomen dat zij meer verdienen naarmate de testomzet stijgt: deze verrichtingen zijn, bij wijze van uitzondering, niet aan een plafond gebonden. ‘Het volume van Covid-diagnostiek [coronatesten, red] voor de GGD kan zeer aanzienlijk zijn,’ schrijft NVMM-bestuurder Thijs Tersmette. ‘Eén op één doorberekenen van honorarium conform die lokale afspraken [tussen vrijgevestigde artsen en het ziekenhuis, red.] kan leiden tot een honorariumsom die niet in een redelijke verhouding staat tot de geleverde diensten.’

Uit angst voor imagoschade roept de NVMM de vrijgevestigde artsen-microbioloog – ongeveer 100 van de 300 leden – op om vrijwillig over te gaan tot matiging van hun inkomsten: ‘Wij doen een dringend beroep op u om in overleg met uw zorginstelling tot een honorering te komen die recht doet aan uw inspanningen maar ook voor de buitenwacht acceptabel is, om lange-termijnschade aan de kwaliteit van microbiologische zorg te voorkomen.’

Imagoprobleem

In het Jaarplan 2021 van de NVMM, verspreid op 3 november, signaleert het bestuur een breder imagoprobleem. ‘Tijdens de corona-epidemie was soms sprake van negatieve beeldvorming over de NVMM, haar voorzitter [Ann Vossen, red.] en de medisch microbiologische laboratoria, waarbij werd geïnsinueerd dat er sprake zou zijn van belangenverstrengeling/teveel petten, het tegengaan van de opschaling van testcapaciteit en financieel eigenbelang. Daarnaast heerst al langere tijd bij ziekenhuisbesturen, verzekeraars en de politiek het idee dat de medisch microbiologische diagnostiek te duur is.’

Om die beeldvorming te counteren hebben de microbiologen het chique Haagse lobbykantoor Dröge en van Drimmelen ingehuurd, blijkt uit het Jaarplan 2021. Een discussie over de uit de hand gelopen honorering komt dus niet gelegen – iedereen vond kennelijk al voor de pandemie dat de diagnostiek te duur is. De artsen zitten in het defensief.

Maar dat maakt de vragen niet minder pertinent: hoe kan het dat deze testen, betaald met gemeenschapsgeld, zo lucratief zijn voor de vrijgevestigde artsen? Om hoeveel geld gaat het? En welke laboratoria maken de grote testomzetten?

Verborgen geldstroom

Die vragen zijn niet eenvoudig te beantwoorden, ook omdat de omvang van de geldstroom naar de vrijgevestigde artsen-microbioloog zelfs binnen de medische wereld nauwelijks bekend is. Geen van de geraadpleegde collega-artsen in andere disciplines kennen de inkomsten uit corona-labtesten.

Dat is opmerkelijk, want de vrijgevestigde specialisten van een ziekenhuis zitten gewoonlijk samen in een zogeheten medisch specialistisch bedrijf (MSB), waarin zij onderling transparant zijn over de verdeling van de pot verzekeringsgeld die het ziekenhuis aan elk MSB geeft. Als de leden ervan verdiensten buiten de verzekerde zorg hebben – bijvoorbeeld vanwege advieswerk – is het gebruikelijk om dat aan het MSB te melden, zo leggen bestuurders van meerdere MSB’s uit.

Maar de geldstroom uit de coronatesten kennen deze bestuurders niet. ‘Er zijn afspraken dat je transparant moet zijn over derde geldstromen,’ zegt een cardioloog uit het oosten van het land. ‘Dat is hier niet het geval, maar ik zou het wel terecht vinden.’ Een neuroloog uit een ander MSB zegt: ‘In de geest van afspraken die wij hier maken, denk ik dat dit niet wenselijk is. Ik zou dat niet zo doen.’

Perverse prikkel

Dat de vrijgevestigde microbiologen per test cashen, roept kortom verbazing op bij buitenstaanders, want dat is niet hoe het systeem sinds 2015 werkt. Voor die tijd betaalden ziekenhuizen alle vrijgevestigde specialisten wel per verrichting. Die methodiek leverde echter een perverse prikkel op: het stimuleerde artsen om zoveel mogelijk medische handelingen te verrichten. Daardoor liep de rekening voor zorgverzekeraars op. Hetzelfde gold voor de premie, zodat de zorg te duur dreigde te worden.

Sinds 2015 geldt een ander stelsel voor verzekerde zorg, waarbij geen een-op-een relatie meer bestaat tussen verrichting en honorarium. Een chirurg die meer operaties uitvoert dan gepland, krijgt niet per se meer betaald. Elk ziekenhuis krijgt een maximumbedrag (een zogeheten plafond) per zorgverzekeraar, en moet het daarmee doen.

Het honorarium van vrijgevestigde artsen kan namelijk wél een-op-een worden gekoppeld aan de testomzet uit het OGZ-budget

De corona-labtesten vallen echter buiten dit systeem. Ze vallen niet onder de verzekerde zorg, maar worden betaald uit het zogeheten OGZ-budget (Openbare Gezondheidszorg). De ziekenhuizen factureren de labtesten bij de GGD, en de GGD krijgt die weer vergoed door VWS. Vervolgens betalen de ziekenhuizen de artsen uit, en zijn daarbij niet gebonden aan een plafond of wettelijke grenzen, zo blijkt uit navraag bij ziekenhuizen en de NVMM.

En daar gaat het mis, erkende de NVMM ook zelf in haar brief: het honorarium van vrijgevestigde artsen kan namelijk wél een-op-een worden gekoppeld aan de testomzet uit het OGZ-budget. En dankzij corona is die omzet extreem toegenomen. Zo kan het gebeuren dat geld uit het publieke OGZ-budget leidt tot overwinsten bij de vrijgevestigde artsen. 

Luc van den Akker, directievoorzitter van het Laurentius Ziekenhuis Roermond, bevestigt dit. ‘Deze diagnostiek [voor corona, red.] wordt gehonoreerd conform lokale afspraken [die afwijken van de geldende afspraken voor verzekerde zorg, red.] en bijbehorende landelijke tarieven. Het honorariumcomponent voor de arts-microbioloog is transparant en wordt door het ziekenhuis als honorariumafspraak doorgezet aan het MSB, ten gunste van de organisatorische eenheid Medische Microbiologie.’

Ziekenhuizen geven geen inzicht

Hoeveel geld hiermee is gemoeid, valt niet te zeggen: met uitzondering van het Diakonessenhuis en het Alrijne Ziekenhuis, wil geen enkel ziekenhuis (dan wel zelfstandig lab) daarin inzicht geven. Wel is duidelijk dat niet alle vrijgevestigde artsen binnenlopen met de coronatesten. Arts-microbioloog Annemarie Weersink, tevens vice-voorzitter van het MSB Midden-Nederland, laat weten dat slechts een percentage van de testomzet naar het MSB gaat. Dat moet ten gevolge van corona extra investeringen doen. Als daarna geld overblijft, wordt dat verdeeld over alle specialisten, ook niet-artsen-microbioloog. Het uiteindelijke extra bedrag per arts is volgens haar nihil. 

In onderstaand kader zetten we op een rij bij welke ziekenhuizen die voor de GGD’en testen, vrijgevestigde artsen-microbioloog werken.

Oude tijden herleven

Ook hoogleraar medische microbiologie Louis Kroes, verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum, wist niet dat de vrijgevestigde microbiologen nu per test verdienen. Hij zat tot 2015 in het bestuur van de NVMM, en heeft in die positie de overgang naar het nieuwe stelsel meegemaakt. Hij legt uit dat men voor de honoreringsmethodiek ooit ‘simpelweg’ de laboratoriumproductie is gaan gebruiken, waardoor het lab een ‘verdienmodel op zichzelf’ is geworden.

‘Als labs grootschalig testen op eenvoudige dingen, wil dat niet zeggen dat er meer zorg wordt geleverd’

En dat was voor de vrijgevestigde artsen een goudmijn: ze stonden bekend als de grootverdieners in de zorg, met inkomens van rond de acht ton per jaar.

‘De artsen in loondienst hadden zorgen over het gebruiken van labproductie als maatstaf,’ vervolgt Kroes. ‘Dat is een onjuiste graadmeter voor het honorarium: als labs grootschalig testen op eenvoudige dingen, wil dat niet zeggen dat er meer zorg wordt geleverd. Het was niet goed voor de beeldvorming van het vakgebied. Uiteindelijk was het voor iedereen beter dat de moeizame werkwijze (grotendeels) verlaten is.’

Maar oude tijden herleven, tijdens de pandemie.

Het ‘corona-akkoord’ 

De overwinsten zijn opmerkelijk in het licht van het ‘corona-akkoord’ dat de Federatie Medisch Specialisten begin juli met de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars sloot. Daarin is afgesproken dat specialisten dit jaar min of meer dezelfde vergoeding krijgen als in 2019 – ook als ze tachtig uur per week hebben bijgesprongen op de intensive care. Andersom wordt ook inkomstenderving vergoed, wat betekent dat artsen-microbioloog die in het voorjaar geen kweekjes meer analyseren, toch evenveel betaald krijgen. Iedereen wordt gelijk behandeld – maar veel vrijgevestigde artsen-microbioloog onttrekken zich hieraan. Die hebben er naast het gegarandeerde honorarium voor verzekerde zorg zo een pandemie-bonus bijgekregen.

‘Dit is een systeemfout die kan leiden tot wantoestanden,’ zegt Wim Schellekens, oud-hoofdinspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat de NVMM het aan de eigen leden overlaat om vrijwillig geld terug te storten, ziet hij niet als oplossing. ‘Dit moet je landelijk regelen om alle schijn van belangenverstrengeling te vermijden.’

OGZ-budget geëxplodeerd

Een mogelijke verklaring voor deze ‘systeemfout’ is dat het OGZ-budget van oudsher weinig voorstelt – denk aan bedragen van minder dan een ton, voor alle labs en ziekenhuizen samen. Bovendien hebben vrijgevestigde artsen-microbioloog normaal gesproken weinig inkomsten buiten de verzekerde zorg. Maar dit jaar is het OGZ-budget geëxplodeerd.

Voor elke test kan een lab sinds 1 juni 65 euro in rekening brengen. Tussen 1 juni en eind oktober zijn er ruim 3,3 miljoen testen verricht voor de GGD’en, waarmee bijna 216 miljoen euro naar de labs is gevloeid. Voor 1 juni kregen de labs zelfs 92 euro per test vergoed, omdat er een tarief in versleuteld zat voor het advies van de arts-microbioloog. Hoeveel testen voor 1 juni zijn verricht, is niet duidelijk. In een brief aan de Kamer schat minister van Volksgezondheid Hugo de Jonge (VWS), de uitgaven daarvoor op 30 miljoen. Let wel: er zal de komende tijd nog honderden miljoenen aan testbudget bijkomen.

Bij het overgrote deel van de miljoenen testen komt er namelijk nauwelijks een specialist aan te pas

Toen VWS duidelijk werd dat 92 euro te veel is voor grootschalig testen, verlaagde het ministerie het tarief, na consultatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die adviseerde 75 euro per test, zo leert navraag bij de NZa, maar VWS kwam tot de conclusie dat de tien euro die in dat tarief was opgenomen voor advies van de arts, helemaal niet nodig is. Bij het overgrote deel van de miljoenen testen komt er namelijk nauwelijks een specialist aan te pas. Laboranten stoppen de testbuisjes in machines, en de uitslag wordt via een IT-systeem aan de GGD gemeld. 

In dit licht kan je je afvragen waarom de microbiologen per test worden beloond. Volgens de NVMM is de ‘werklast van de artsen-microbioloog aanzienlijk [..] verhoogd door de werkzaamheden ten behoeve van de Covid-diagnostiek voor de GGD’en sinds 1 juni’.

Winstmarge

Op de testen zit een forse winstmarge. De grotere zelfstandige laboratoria zeggen per test tussen de 30 en 40 euro kosten te maken, zo meldde Nieuwsuur eerder. Ziekenhuislaboratoria noemden bedragen tussen de 50 en 60 euro per test. Dit impliceert dat er in elk geval tot 1 juni, toen de vergoeding nog 95 euro bedroeg, grote winsten zijn geboekt. Op 1 juni zakte de vergoeding naar 65 euro, dus sindsdien zijn de marges gedaald. 

Duidelijk is wel dat de meer efficiënte labs een puik jaar hebben. Uit een recente aanbesteding van VWS voor grootschalige coronatesten (duizenden testen per lab per dag), blijkt dat VWS voortaan slechts 30 euro per test wil betalen. Het gaat daarbij wel om gepoold testen, waarbij maximaal zes monsters – bijvoorbeeld van een gezin – in één buisje gaan. Als iedereen negatief is, spaar je zo vijf testen uit. Als de test positief is, moeten de zes monsters alsnog individueel de machine in. En dat allemaal voor hetzelfde tarief: 30 euro voor zeven testen, zo blijkt uit de aanbestedingsdocumenten op TenderNed. Dit laat zien dat er flink wat rek zit in de tarieven en de marge. Er is riant ingeschreven op de aanbesteding.

Geen data

Bij welke ziekenhuizen en artsen de honderden miljoenen precies beland zijn, is een zorgvuldig bewaard geheim. De NVMM, het RIVM, het LCDK en de GGD’en weten precies hoeveel testen elk lab heeft verricht. De labs zijn namelijk wettelijk verplicht dat te melden aan de GGD’en. Ook is er sinds 1 juni een IT-systeem (Coron-IT) waarbinnen de labs zulke data doorgeven aan de GGD en het LCDK. Bovendien houden de labs het RIVM op de hoogte met ‘virologische dagstaten’.

Daardoor is eenvoudig te berekenen hoeveel omzet elk lab heeft gedraaid, en zou je schattingen kunnen maken van de extra inkomsten van de betrokken artsen. Maar al deze partijen weigeren transparant te zijn over de besteding van honderden miljoenen euro belastinggeld.

Het RIVM is afhankelijk van de welwillendheid van de labs, en wil ze niet voor het hoofd stoten

Volgens een woordvoerder van de overkoepelende GGD GHOR zijn de data ‘bedrijfsvertrouwelijk’ – een weigeringsgrond uit de Wet openbaarheid van bestuur. Wat er bedrijfsvertrouwelijk is aan de vraag hoeveel testen dat de GGD naar de deelnemende labs stuurt, kan de woordvoerder niet uitleggen. Het LCDK – bestierd door arts-microbioloog Edwin Boel – wil zelfs niet vertellen welke labs voor de GGD testen; ook dat zou ‘bedrijfsvertrouwelijk’ zijn.

Volgens het RIVM zijn er afspraken met de labs die het instituut verhinderen deze gegevens te delen. De labs leveren hun dagstaten op basis van vrijwilligheid met het RIVM, legt een jurist van het instituut uit; het RIVM is afhankelijk van de welwillendheid van de labs. ‘Zij zouden het niet op prijs stellen als we de data delen, omdat ze die als bedrijfsvertrouwelijk zien.’ Het RIVM wil de labs kortom niet voor het hoofd stoten.

VWS zwijgt

Aan VWS vroeg Follow the Money of het ministerie wist dat het OGZ-budget deels in de zakken verdwijnt van vrijgevestigde artsen en of dat wenselijk is, aangezien VWS in het labtesttarief (65 euro) niets rekent voor het advies van de arts. VWS zegt niet tijdig op onze vragen te kunnen antwoorden.

Ondertussen zijn de Haagse lobbyisten van Dröge en van Drimmelen in opdracht van de NVMM achter de schermen druk aan het werk. De diagnostiek is volgens velen te duur, en dat beeld moet de beroepsvereniging zien te kantelen. Als uitkomt dat een kleine groep vrijgevestigde artsen zich aan de pandemie verrijkt, is dat niet handig. ‘Hoe moeten we dat verdedigen?’, vroeg NVMM-voorzitter Ann Vossen zich niet zonder reden af.

De artsen zwijgen vooralsnog.