Waar komen al die verwarde mensen toch vandaan?

    Het aantal verwarde mensen op straat is sterk gestegen, het aantal bedden in GGZ-instellingen daalt spectaculair en op de GGZ wordt fors bezuinigd. Minister Schippers ziet het verband niet.

    De Heerenveense burgemeester Tjeerd van der Zwan luidde afgelopen weekend in Binnenlands Bestuur de noodklok. Zijn politiekorps heeft de handen vol aan verwarde inwoners die voor overlast zorgen. Het gaat om mensen met een psychische stoornis die blijkbaar onvoldoende opgevangen worden. 'GGZ-instellingen hebben steeds minder plaatsen', verklaart de burgervader, 'Het beleid is erop gericht om mensen vooral ambulant te behandelen. Ik houd mijn hart vast. Vooral als het mensen betreft met een combinatie van een psychische stoornis en zeer agressief gedrag. Die zijn echt een risico voor de veiligheid van mijn inwoners.'
    'Het beleid is erop gericht om mensen vooral aan huis te behandelen. Ik houd mijn hart vast'
    Van der Zwan is beslist niet de enige. In januari deelde een aantal organisaties, waaronder de politiebonden, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties in de GGZ. Het aantal incidenten waarbij verwarde personen betrokken waren nam volgens de politie tussen 2011 en 2013 toe met ongeveer 12.000 gevallen tot 52.297 in 2013. Uit de data die LocalFocus heeft verzameld blijkt dat het aantal incidenten in 2014 zelfs nog verder was gestegen tot 59.699. Ondertussen liep de beddencapaciteit van door zorgverzekeraars gefinancierde GGZ-instellingen terug met eerst 12 procent tussen 2010 en 2012 en vervolgens nog eens met 7 procent in 2013. Grootste zorgverzekeraar Achmea meldt in haar inkoopdocument voor 2014 een target voor nog eens een daling van 5,4 procent aan GGZ-capaciteit in instellingen voor dat jaar.  

    'Ambulantisering'

    Voor minister Edith Schippers blijft het maar een raadsel waar al die verwarde mensen vandaan komen. Ze merkte vorige week in een brief aan de kamer op dat zij ook geen verklaring heeft voor de schijnbaar mysterieuze epidemie van algehele verwarring. 'Mogelijk spelen onrust in de wereld, de economische crisis, de aandacht in de media of onzekerheid over veranderingen in de langdurige zorg een rol', peinst de minister. Wat er ook aan de hand moge zijn, Schippers kan in elk geval de link niet leggen met de bezuinigingen in de GGZ - in de brief eufemistisch aangeduid met 'ambulantisering'. Ofwel: het afbouwen van (dure) bedden in een instelling ten behoeve van (minder dure) begeleiding thuis. 'Een causaal verband met de ambulantisering in de GGZ kan op dit moment niet worden gemaakt.' Een opmerkelijk statement. Weinig hervormingen worden namelijk zo nauwkeurig gemonitord als de veranderingen in de GGZ. Op zoek dus naar aanwijzingen in het mysterie der verwarde oproerkraaiers.

    Teveel bedden?

    Het begint met de aanname, in 2010, dat er teveel bedden beschikbaar zijn in psychiatrische instellingen. Volgens het ministerie van VWS kon een derde daarvan verdwijnen tegen 2020. Maar waarom dat, eigenlijk? Waren de bedden in kwestie overbodig, omdat ze bijvoorbeeld leeg bleven? Of lagen er mensen in die ten onrechte in een instelling verbleven? 'Overbodig is misschien niet het goede woord', reageert mede-auteur Frank van Hoof (Trimbos) van het rapport Bedden tellen. En dat blijkt ook uit het rapport, waaruit op te maken valt dat niet 'epidemiologische oorzaken' - of de daadwerkelijke behoefte - ten grondslag liggen aan de wens om bedden te tellen, maar de koers die beleidsmakers in willen slaan. In 2010 wordt die wens geformuleerd in het Interdepartementaal Beleidsonderzoek. Al snel haakt iedereen aan. De zorgverzekeraars, sinds 2008 al verantwoordelijk voor alle GGZ beneden de behandelduur van een jaar, zijn ten tijde van Bedden tellen al druk doende om 'kwantitatieve afbouwdoelen' te formuleren. Weinig verrassend; in de toekomst zullen zij verantwoordelijk worden voor het overgrote deel van de GGZ.

    Ordinaire bezuinigingsmaatregel

    Maar de beleidsmakers, en met hen de auteurs van Bedden tellen stellen: de bedden in de GGZ zijn flink toegenomen tot 2009, daar kan wellicht het mes wel in. Immers: de stijgende zorgkosten nopen ook de GGZ tot actie. Patiënten zelf blijken ook al liever niet in een inrichting te verblijven.  En in het buitenland zitten veel minder mensen in een inrichting. Uit de cijfers valt overigens op te maken dat het met het aantal klinische bedden wel meeviel, dat daalde uiteindelijk van 23.200 in 1993 tot 21.596 in 2009. Verslavingszorg en begeleid wonen namen in die tijd toe. tabelGGZ Maar het blijft in de kern een ordinaire bezuinigingsmaatregel. Niet de aangetoonde overbodigheid van de bewuste bedden vormde de aanleiding om ze te schrappen, het was precies andersom: de wens van beleidsmakers om bedden te schrappen vormde de aanleiding tot het zoeken naar argumenten voor de overbodigheid van die bedden. En zo komen de bedden ter discussie te staan. Van Hooff: 'Het is de vraag of het altijd de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment is geweest. Nederland is Europees koploper qua aantal GGZ-bedden. En het wordt steeds duidelijker dat mensen in instellingen niet beter worden en ook niet gelukkiger worden.' De ideeën over vermaatschappelijking uit de jaren negentig beleven ineens een revival en binnen de kortste keren is de GGZ mee voor 'ambulantisering': minder bedden in instellingen. Maar wel op een belangrijke voorwaarde: voldoende vervangende psychische hulp aan huis. In Bedden tellen klinkt het waarschuwend: 'Het gevaar bestaat dat de beddenafbouw een ongericht ad-hocproces wordt, dat vooral aangejaagd wordt door financiële motieven. (..) Het gevaar bestaat ook dat middelen wegvloeien en dat herinvesteringen in adequate ambulante zorg en maatschappelijke ondersteuning uitblijven.' Alle aannames over het verminderen van bedden gaan van hetzelfde uit; die vermindering kan alleen als de zorg vervangen wordt door ambulante zorg, aan huis dus. Zonder dat geen beddenafbouw.

    Sneller naar huis

    Toch is dat nu precies wat er aan de hand is. Het Trimbos instituut monitort ieder jaar in opdracht van het ministerie van VWS de voortgang van de beddenafbouw en de opbouw van vervangende zorg aan huis. In de monitor die recent uitkwam bleek dat de afbouw van bedden, met name in GGZ-instellingen, harder afneemt dan gepland. Met een kleine 7 procent van 2012 op 2013. Die 'bedden' zijn niet letterlijk bedden, maar het aantal plaatsen dat gedurende 365 dagen beschikbaar is. Volgens de monitor wordt er met name op de lengte van het verblijf bezuinigd. Patiënten worden, met andere woorden, steeds sneller weer naar huis gestuurd vanuit de kliniek. Dat er met name druk is vanuit de zorgverzekeraars om bedden af te bouwen en behandelingen te verkorten is duidelijk. Hoewel in de hele GGZ gewaarschuwd wordt dat beddenafbouw geen doel op zich moet zijn, is het voor zorgverzekeraars wel degelijk een target bij de inkoop - zoals bijvoorbeeld het inkoopdocument 2014 van Achmea laat zien.
    'Willen risicodragende verzekeraars wel betalen voor het compenseren van sociale beperkingen?'
    De Raad voor Volksgezondheid en Zorg voorziet in een advies over het vergroten van opvang van psychisch zieke delinquenten door de GGZ in 2012 al problemen. 'Willen risicodragende verzekeraars wel betalen voor het compenseren van sociale beperkingen?' Nee, denkt de RVZ: de stelsellogica is niet direct te verenigen met de veranderingen in de GGZ. Met name de groep ernstige psychiatrische patiënten is 'voorspelbaar verliesgevend'. Hoe zit dat? Zorgverzekeraars werden van tevoren en achteraf gecompenseerd voor risicovolle patiënten vanuit het zogenaamde 'risicovereveningsfonds' - waar verzekeraars de helft van hun inkomsten uit ontvangen. Het idee: voor voorspelbaar gezonde verzekerden krijgen ze een lage vergoeding en voor risicogroepen juist meer geld. Omdat de werkelijke kosten vaak anders uitpakken, zeker voor kleine verzekeraars, kregen ze ook achteraf een compensatie voor de daadwerkelijke behandelingen. Die vergoeding achteraf is deels afgeschaft. Ook voor psychiatrische patiënten. Omdat juist voor deze groep de kosten sterk uiteen kunnen lopen, neemt het risico voor zorgverzekeraars hier flink toe. Dat er door verzekeraars snel werk gemaakt wordt van de beddenafbouw mag dus geen verrassing heten.

    Daling in GGZ, groei in justitiebedden

    Terwijl het aantal bedden in de GGZ spectaculair daalde, steeg het aantal bedden voor klanten van justitie. Het aantal bedden dat via de Dienst Justitiële Inrichtingen wordt gefinancierd, steeg van 2012 op 2013 met 10,4 procent volgens de Trimbos-monitor. Dat zijn plaatsen in TBS-klinieken, maar ook plaatsen in gewone GGZ-instellingen die door patiënten met een strafmaatregel ingenomen worden. Het maakte voor de totale beddencapaciteit weinig uit overigens; omdat het hier maar om ruim tweeduizend bedden gaat is er netto nog steeds een flinke daling van het aantal bedden. Door de invoering van de Wet forensische zorg heeft de GGZ er meer patiënten bijgekregen vanuit Justitie. Delictplegers die verplichte GGZ krijgen opgelegd, in plaats van een strafmaatregel. De RVZ sprak in haar advies over die verandering wel de waarschuwing uit dat de GGZ er met meer ernstig zieke patiënten en minder bedden absoluut meer teams bij moest hebben die aan thuisbegeleiding doet.

    Minder begeleiding in de wijk

    Tot overmaat van ramp blijkt ook die begeleiding aan huis - waar de hele afbouw van bedden op gefundeerd is - slachtoffer van bezuinigingen. En dat terwijl de GGZ een groep van ongeveer 216.000 mensen met een Ernstige Psychische Aandoening (EPA) onder zijn hoede heeft. Dat zijn mensen met bijvoorbeeld schizofrenie of een persoonlijkheidsstoornis die langere tijd in de zorg lopen of hebben gelopen en vaak ook lijden aan bijvoorbeeld verslavingen. De groep bestaat uit 160.000 volwassenen met dergelijke problemen. Het aantal opvangplaatsen voor die groep? In 2013 in totaal nog maar 31.138, en dat aantal daalt dus nog verder tot de afbouw van een derde van de bedden is bereikt. Geen wonder dat de RVZ pleit voor minimaal 400 tot 500 teams die in zich bezighouden met intensieve psychische begeleiding aan huis, juist voor deze groep. In werkelijkheid zijn er echter volgens de certificeringsorganisatie van deze psychische wijkteams maar 200 actief op dit moment. Van de 50 forensische teams, gespecialiseerd in de begeleiding van TBS'ers zijn er bovendien alweer een aantal opgeheven vanwege financieringsproblemen. In de Trimbos-monitor is te zien dat het aantal cliënten dat thuis een behandeling krijgt van een ambulant team afneemt met 9,9 procent in de door verzekeraars gefinancierde zorg. Het aantal DBC's nam gemiddeld met 7,3 procent af. Dit terwijl de ambulante hulp dus flink had moeten toenemen om de afbouw van bedden een beetje goed te maken.

    Zorgen

    Dat is dan ook het punt waarop Frank van Hoof, ook co-auteur van de Trimbos-monitor, de zorgen deelt. 'Ik maak mij geen zorgen over het tempo van de beddenafbouw. Ik maak me wel zorgen over de vraag of de ambulante opbouw voldoende tot stand zal komen. Het grootste risico is naar mijn inschatting niet dat mensen verwaarloosd worden. Dat werden velen al. Het grootste risico is dat er niet geïnvesteerd gaat worden in een betere kwaliteit van leven.' Van Hoof vindt het echter te vroeg om conclusies te trekken. Hij twijfelt - in lijn met minister Edith Schippers - sowieso aan het bestaan van het hele probleem, in een recente column in Zorgvisie. 'Ik stel ook de vraag óf er wel meer verwarde mensen op straat zijn. Er zijn erg veel vragen te stellen bij de zeer weinige signalen daarvan.' Die twijfel bestaat niet bij het Landelijk Platform GGZ, dat - net als de burgemeester van Heerenveen en de politievakbond - onlangs de noodklok luidde. Het platform staat achter de veranderingen in de zorg, maar ziet het misgaan: uit meldacties blijkt dat 72 procent van de respondenten knelpunten ziet in de crisiszorg. De wachtlijsten zijn ook toegenomen: 21 procent van de mensen moet langer dan vijf maanden wachten. De oorzaak? Niet zo moeilijk, aldus het Platform: 'Er zijn de laatste jaren fors minder bedden ingekocht in de GGZ, maar er is nauwelijks geïnvesteerd in de opbouw van ambulante teams.' Dat minister Schippers na het afketsen van haar nieuwe zorgwet in de Eerste Kamer alsnog 330 miljoen euro extra wil bezuinigen op de GGZ, vat directeur Marjan ter Avest van het Landelijk Platform het onlangs in Nieuwsuur in een woord samen: 'Onverantwoord.' Maar om een probleem aan te pakken, moet je het natuurlijk wel willen zien.  

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 890 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren