Waarom breekt er geen opstand uit in de zorg? Die vraag stel ik me geregeld en het echte antwoord op die vraag heb ik nog steeds niet. Je zou kunnen stellen dat de echte urgentie ontbreekt bij de honderdduizenden zorgprofessionals die iedere dag weer zorg van hoog niveau leveren. Tegelijkertijd is er een breed gedeelde frustratie bij veel zorgprofessionals die klem zitten in een star, log en bureaucratisch zorgsysteem dat onvoldoende ruimte biedt voor ontplooiing en eigen initiatief. De afgelopen jaren heb ik talloze malen de onderstaande hartekreet vernomen van zorgprofessionals: 'Mijn beroep is altijd mijn passie geweest waar ik met hart en ziel aan verknocht was, maar het is mij afgenomen door het zorgsysteem zelf ' (een verpleegkundige).

Stille opstand gaande

Je zou ook kunnen zeggen dat al die zorgprofessionals zo loyaal en dociel zijn aan de zorg dat, hoe lastig en frustrerend hun werkomstandigheden ook zijn, zij de laatsten zijn die daadwerkelijk in opstand komen. Ook dat heb ik inderdaad waargenomen bij mijn reis door de gezondheidszorg: veel zorgprofessionals zijn gezagsgetrouw binnen hun sterk hiërarchische organisaties, ze schikken zich in hun lot en maken er het beste van. Uit de Nationale enquêtes ‘Werken in de Zorg’ van 2010 en 2011 komt echter een zorgwekkend beeld naar voren. Zorgmedewerkers zijn gemiddeld pessimistisch over de toekomst van de zorg, ze vinden dat de kwaliteit van de zorg tekort schiet, ze vinden de werkdruk te hoog is en zien onvoldoende perspectief in de zorg. 40 tot 50 procent van de zorgmedewerkers overweegt zelfs om helemaal uit de zorg te stappen en een baan te zoeken in een heel andere branche. Opvallend is dat bijna de helft van de zorgmedewerkers aangeeft dat 40 procent van de tijd opgaat aan administratieve werkzaamheden. 20 procent van de zorgmedewerkers geeft aan dat meer dan 70 procent van hun tijd opgaat aan administratieve taken, wat bijna onvoorstelbaar is. Een betere indicatie van de bureaucratisering van de zorg is niet denkbaar. Het beeld is uiteraard gelaagd en gedifferentieerd, zo is het beeld iets positiever voor medewerkers van de eerstelijnszorg (zoals huisartsen, tandartsen of fysiotherapeuten). Maar voor medewerkers uit de jongerenzorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg is het beeld ronduit negatief en somber. Te hoge werkdruk en een tekortschietende zorg in combinatie met onvoldoende beloning en perspectief voert hier de boventoon.

Een betere indicatie van de bureaucratisering van de zorg is niet denkbaar

Ik kan echter ook aanvoeren dat er al een opstand gaande is in de zorg, met name in de langdurige zorg. Vele duizenden mensen zijn al bezig met vernieuwende experimenten en lopen buiten de gebaande zorgpaden. Zij vormen nieuwe zorgnetwerken en gemeenschappen, van mantelzorgers tot verpleegkundigen, van huisartsen tot specialisten. Jos de Blok geeft met Buurtzorg ook voeding aan de steeds krachtiger beweging van onderop. Er is dus wel degelijk een bloeiende en groeiende beweging van onderop die nog tamelijk ongeordend en nog niet goed georganiseerd is. Veel veranderkracht schuilt in de regio’s. Al meer dan honderd lokale zorgcoöperaties zijn er in Nederland (Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, 2014). Ze zijn ontstaan omdat verontruste burgers zich organiseren om kwetsbare mensen, onder wie ouderen, zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Er is dus wel degelijk een opstand gaande binnen de zorg, alleen geen revolutionaire maar een evolutionaire en nog geen zichtbare maar een onzichtbare. De vorm van de opstand past wel bij de zorg, niet te radicaal en zonder al te veel ruchtbaarheid. Het zal niet lang meer duren voordat deze evolutionaire revolutie zichtbaar wordt en een zelfstandige macht gaat vormen die de bestaande macht gaat overnemen.

Macht van de zorgverzekeraars

Want waarom hebben de zorgverzekeraars zoveel macht? Waarom verdienen zij zoveel geld en waarom hebben ze zulke grote financiële reserves? Met de invoering van de nieuwe zorgverzekering in 2006 hebben zorgverzekeraars veel macht gekregen. Die macht is de verzekeraars bewust gegeven om namens verzekerden en patiënten zo goed mogelijke betaalbare zorg in te kopen. Die macht is dit jaar door een recente wetswijziging zelfs nog toegenomen. Sommigen vinden dat terecht, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), die constateert dat de toenemende macht van de zorgverzekeraars leidt tot aanzienlijke kostendalingen (NZa, Stand van de Zorgmarkten, 2013). Tegelijkertijd komt er steeds meer kritiek op het functioneren van de zorgverzekeraars. Ziekenhuisbestuurders klagen over onfatsoenlijk gedrag van de verzekeraars aan de onderhandelingstafel. En patiëntenverenigingen zijn kritisch over het gebrek aan transparantie van zorgverzekeraars. Er is nauwelijks informatie over hoe zij te werk gaan bij het inkopen van zorg en de selectie van ziekenhuizen.

steeds meer macht wordt mensen ontnomen en overgedragen aan verzekeraars

Er is hier sprake van een fundamenteel machtsprobleem. Aan de ene kant hebben de zorgverzekeraars bewust de regierol gekregen en genomen toen het zorgstelsel werd gewijzigd. De zorgverzekeraars vormen een stevig machtsblok met wortels en vertakkingen in de hele zorgwereld en een nauwe verwevenheid met het politieke machtscentrum. Vooral de vertegenwoordiging van (oud-)politici in de besturen van de vier grote zorgverzekeraars springt in het oog. Aan de andere kant staat deze regierol haaks op de maatschappelijke ontwikkelingen waarbij burgers zelf steeds meer de regie op zich nemen, al dan niet in gemeenschappen en netwerken. Alleen in de zorg zien we de omgekeerde ontwikkeling, steeds meer macht wordt mensen ontnomen en overgedragen aan verzekeraars. Dat is onnatuurlijk en op den duur onhoudbaar.

Blanco volmacht

Idealiter is de rol van de zorgverzekeraar die van de verstandige huismoeder die zorgvuldig inkopen doet voor haar gezin (Eelke van Ark, Follow the Money 2014). Die boodschappen zouden moeten worden uitgezocht en gekocht op basis van prijs, kwaliteit en deugdelijkheid. In de praktijk doen zorgverzekeraars echter boodschappen bij de goedkoopste supermarkt. Alleen de prijs telt en niet de kwaliteit en deugdelijkheid. Dat constateert diezelfde Nationale Zorgautoriteit (NZa) in de meest recente Monitor Zorginkoop (2014): 'Niet-financiële aspecten van zorginkoop, zoals kwaliteit, innovatie en service, spelen in de onderhandelingen een minder belangrijke rol.' Het echte machtsprobleem van de zorgverzekeraars zit dieper. Vier grote machtsverzekeraars hebben samen meer dan 90 procent van de markt in handen en dat aandeel wordt eerder groter dan kleiner. Dan mogen zij sinds kort ook nog zorgverleners weigeren die geen contract hebben, waardoor het risico levensgroot is dat er steeds minder zorgverleners overblijven. Maar wat heeft die blanco volmacht voor zorgverzekeraars nu opgeleverd na acht jaar? Een onderzoeksteam van de Groene Amsterdammer heeft getracht die vraag te beantwoorden. De analyse was gebaseerd op tientallen gesprekken met hoofdrolspelers en beslissers uit de zorg. De conclusie was vernietigend: de zorgverzekeraars hebben aan alle kanten gefaald. Ze zijn er niet in geslaagd om de almaar stijgende zorgkosten te beteugelen. De uitgaven voor medisch-specialistische zorg waren in 2013 een derde hoger dan in 2006, gecorrigeerd voor inflatie. Als ze constant waren gebleven had dat Nederland 25 miljard euro kunnen besparen. Het blijkt dat de uit de hand lopende kosten niet zozeer te wijten zijn aan de vergrijzing of de hogere zorgconsumptie, maar vooral aan het financieringssysteem zelf en de wijze waarop de spelers met dat systeem omgaan. Niemand weet precies wat de zorg kost, hoe ze de kosten in beeld kunnen krijgen, er is geen prikkel om te investeren in preventie en er wordt onvoldoende geïnvesteerd in chronisch zieke mensen. Kortom, er is geen rem in het systeem ingebouwd en dat is fnuikend voor de kostenbeheersing.

De zorgverzekeraars missen de kennis en expertise om de kwaliteit van de zorg te kunnen beoordelen, dat erkennen ze zelf

Maar niet alleen de kostenbeheersing is mislukt, ook is er onvoldoende geïnvesteerd in de kwaliteit van de zorg. De zorgverzekeraars missen de kennis en expertise om de kwaliteit van de zorg te kunnen beoordelen, dat erkennen ze ook zelf. Terwijl de verzekeraars de kwaliteit van ziekenhuiszorg niet goed kunnen beoordelen, wil de politiek hen nu ook de regie geven over de langdurige zorg (Groene Amsterdammer, 6 juni 2014). Bovendien blijkt het management van de zorgsector erg onzeker en weinig koersvast. En ten slotte heeft de toezichthouder, de NZa, een hoop interne problemen en wordt het geteisterd door schandalen rondom bestuurders. Kort en bondig geformuleerd, wat is de oogst van acht jaar gereguleerde marktwerking onder leiding van de zorgverzekeraars? Zij hebben grote financiële reserves opgebouwd van meer dan 10 miljard euro, de mensen betalen een derde meer voor hun zorg en de sector is ten prooi gevallen aan bureaucratische chaos, wanbeleid en schandalen.

Nieuw zorgsysteem

Kunnen we zonder de zorgverzekeraars? Eigenlijk wel, maar we maken elkaar wijs van niet. Uiteraard heeft dit tijd nodig, maar de huidige macht van de verzekeraars zal uiteindelijk worden gebroken van onderop doordat mensen de zorg steeds meer zelf gaan organiseren. Want een echte transitie betekent een machtswisseling, waarbij de mensen zelf weer de macht in handen krijgen in de zorg 3.0. Zo komt de mens zelf weer centraal te staan. Want zo was het ooit begonnen, 150 jaar geleden.

Zorgverzekeraars voegen zo weinig waarde toe in de waardeketen van de zorg dat ze er zonder grote risico’s uit gehaald kunnen worden

Maar ook van bovenaf, omdat de huidige situatie ongezond en niet toekomstbestendig is. Zo stelt Mathieu Weggeman (NRC, 2014) dat zorgverzekeraars zo weinig waarde toevoegen in de waardeketen van de zorg dat ze er zonder grote risico’s uit gehaald kunnen worden. Bovendien scheelt het uit de zorgketen halen van zorgverzekeraars enorm veel bureaucratische rompslomp en dus veel geld. Geschat wordt dat de totale loonsom van alle mensen die werken bij de zorgverzekeraars bijna de helft bedraagt van de totale loonsom van alle medische specialisten in Nederland. Dat betekent een krankzinnige overhead bij zorgverzekeraars die de kosten van de zorg almaar opdrijft. Veel van de taken van zorgverzekeraars kunnen worden overgenomen door mensen zelf en door de overheid, met uitzondering van zaken als traumatische zorg. Weggeman stelt een heel nieuw zorgsysteem voor met echte marktwerking. Als alternatief pleit Weggeman voor de introductie van een heel andere driehoek: zorgverlener – patiënt – overheid. Hierin kan de patiënt zelf zijn zorgverlener kiezen, en ondersteund door websites zijn eigen zorg inkopen. Eventueel kan een accountmanager worden aangesteld als de patiënt meer disciplines nodig heeft. De patiënt krijgt direct inzicht in de kosten van zijn behandeling en krijgt maar één rekening per maand. De betaling vindt plaats via een nieuw op te richten Nationaal Administratiekantoor Gezondheidszorg. Zorgverzekeraars zijn dan niet langer nodig. Dit soort radicale ideeën zijn op zijn minst interessant om op kleine schaal uit te proberen en mee te experimenteren. En we hebben meer van dit soort radicale ideeën nodig. Het enige dat we kunnen doen is al zoekend, lerend en experimenterend op zoek gaan naar de meest wenselijke, duurzame zorg die voldoet aan de moderne eisen van deze tijd. Zonder blauwdruk en zonder garanties.   Jan Rotmans is hoogleraar transitiekunde en internationale autoriteit op het gebied van transities & duurzaamheid. Dit essay is gebaseerd op het zorghoofdstuk uit het boek 'Verandering van Tijdperk: Nederland kantelt' van Jan Rotmans, Helen Toxopeus en Sandra Verbruggen   Referenties Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg (2014). Lokale kracht in ontwikkeling. Menzis (2010). Nationale enquête ‘Werken in de Zorg’ 2010. Wat leeft er in de zorg? Menzis, Enschede. Menzis (2011). Nationale enquête ‘Werken in de Zorg’ 2011. Vertel ons hoe het zit. Menzis, Enschede. NZa (2013). Stand van de Zorgmarkten 2013, van feiten naar focus. Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Utrecht. Van Ark, E. (2014). Krijgen de zorgverzekeraars de absolute macht in handen? Follow the Money. Weggeman, M. (2014). Verzekeraars spelen nu doktertje, dat is heel duur, NRC, 27 maart 2014.