Winstuitkering in de zorg, maar waarom?

    De Eerste Kamer buigt zich over het wetsvoorstel om winstuitkering in de zorg mogelijk te maken - dat zou efficiëntie en kwaliteit opleveren. Maar waar is het bewijs daarvoor?

    Het was een belangrijke politieke overwinning voor minister Edith Schippers van VWS: ondanks veel weerstand bij de andere partijen loodste zij dit voorjaar een wetsvoorstel door de Tweede Kamer waarmee het ziekenhuizen en andere zorginstellingen onder een aantal voorwaarden vrij staat winst uit te keren. Een hele prestatie; het plan circuleert al jaren in liberale kringen, maar de politieke weerstand was tot nu toe altijd te groot. Alleen VVD en D66 zijn altijd voorstander geweest. Het wetsvoorstel maakt het concreet mogelijk voor ziekenhuizen om hun stichtingsvorm om te zetten in een BV, NV of coöperatie, eigen vermogen aan te trekken door de verkoop van aandelen en vervolgens winst uit te keren aan de nieuwe aandeelhouders. Daar zitten wel voorwaarden aan verbonden. Een ziekenhuis moet een solvabiliteit van 20 procent laten zien voor er winst uitgekeerd mag worden, er moet minstens drie jaar op rij een positief resultaat geboekt zijn en er mag alleen winst uit structurele resultaten uitgekeerd worden. De globale redenering achter het wetsvoorstel klinkt als een echo uit de laatste decennia van de vorige eeuw. Neem een voorheen niet op winst gerichte organisatie, voorzie het van een stevige incentive om winst te maximaliseren, en voilà: het wonder der efficiëntie zal zich voltrekken. Ziekenhuizen waren sinds 2006 al verantwoordelijk voor het ophouden van hun eigen broek en kunnen tegenwoordig ook gewoon failliet gaan - maar die financiële prikkels leveren blijkbaar nog niet voldoende op. De mogelijkheid tot winstuitkering aan aandeelhouders zou meer doelmatigheid en kwaliteit in de zorg tot gevolg hebben. Maar hoe is die stelling eigenlijk onderbouwd?

    In theorie werkt het

    Directeur van SEO Economisch Onderzoek en econoom Barbara Baarsma zat in 2012 bij het rondetafelgesprek over winstuitkering van de vaste Kamercommissie van VWS. Ze is verantwoordelijk voor het rapport 'Winstuitkering in de eigendomsstructuur van ziekenhuizen' dat door SEO-economen Marco Kersten en Lucy Kok werd gemaakt in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen. Het rapport beveelt het toestaan van winstuitkering aan. 'De theoretische literatuur is duidelijk op de hand van de voordelen' stellen economen Kersten en Kok in hun conclusie. Tot zover geen verrassingen. Maar wat levert empirisch onderzoek op? Met andere woorden; wat zijn de ervaringen met winstmaximalisatie in de praktijk? Er zijn immers landen waar commerciële ziekenhuizen functioneren, zoals Duitsland en de Verenigde Staten. 'De empirie is minder eenduidig,' stellen Kersten en Kok, 'maar lijkt ook in de richting van toestaan van eigendom en winst te wijzen.' Daarbij moet volgens de economen gewaakt worden voor 'een kip-/eiredenatie: zolang winstuitkering niet breed wordt toegestaan, kunnen de netto voordelen moeilijk empirisch worden aangetoond.'
    'DE EMPIRIE IS MINDER EENDUIDIG'
    Het lijkt er volgens SEO dus op dat empirisch onderzoek licht in het voordeel van winstgevende ziekenhuizen uitslaat. Kersten en Kok baseren zich op de conclusies van Pierre Koning et al. en Erasmus-econoom Marco Varkevisser, die in 2006 voor een rapport over literatuuronderzoek deed naar het winstmotief in ziekenhuizen. Beide studies blijken na zorgvuldig lezen een overeenkomst te hebben; het gebrek van ook maar een snipper wetenschappelijk bewijs dat commerciële ziekenhuizen beter presteren dan non-profit ziekenhuizen.

    Weerbarstige praktijk

    In plaats daarvan komen de economen op de proppen met het tegendeel: studies die concludeerden dat de prestaties van nonprofit ziekenhuizen beter waren dan die van commerciële ziekenhuizen. Gevolgd door een serie argumenten waarom de resultaten van die studies vooral niet tot de conclusie moeten leiden dat nonprofit ziekenhuizen betere prestaties leveren. Zoals: nonprofits hebben profijt van belastingvoordelen, de intrinsieke motivatie van hun werknemers levert hen gratis arbeid op (!) en door concurrentie in een markt met ziekenhuizen die wel winst beogen richten nonprofit ziekenhuizen zich deels ook op het maximaliseren van omzet. Wat Varkevisser en Koning probeerden te doen, zoeken naar verschillen in prestaties tussen nonprofit- en commerciële ziekenhuizen, werd in 2003 al gedaan door Pauline Vaillancourt Rosenau. Zij en haar onderzoeksteam filterden uit 1428 wetenschappelijke artikelen over ziekenhuizen en zorginstellingen tussen 1980 en 2002 75 studies die prestaties van ziekenhuizen met en zonder winstoogmerk vergeleken. Haar analyse leverde een radicaal ander beeld op dan dat van de Nederlandse economen. Zestig procent van de studies beoordeelde de resultaten van nonprofit ziekenhuizen als beter dan commerciële ziekenhuizen. In 32 procent van de artikelen werd er geen significant verschil in prestaties gevonden en in slechts 8 procent van de gevallen was de conclusie dat commerciële ziekenhuizen beter presteerden. Geen van de Nederlandse economen heeft het onderzoeksrapport gebruikt.

    Bron: Performance evaluations of For-Profit and Non-Profit U.S. Hospitals since 1980 - Pauline Vaillancourt Rosenau Bron: Performance evaluations of For-Profit and Non-Profit U.S. Hospitals since 1980 - Pauline Vaillancourt Rosenau

    Rosenau maakt onderscheid in vier categorieën waarin prestaties gemeten werden, waarvan kwaliteit en kosten de meest omvangrijke twee zijn. De overige categorieën zijn liefdadigheid  en toegankelijkheid, die door het Amerikaanse systeem wezenlijk verschillen van de Nederlandse situatie. Hier lopen immers geen - of nauwelijks - onverzekerde patiënten rond die een financieel risico vormen voor zowel commerciële als niet-commerciële ziekenhuizen.
    'Op basis van de beschikbare literatuur kan niet simpelweg worden geconcludeerd dat for profit ziekenhuizen stelselmatig slechter presteren'
    Marco Varkevisser vertelt graag over zijn werk en is dan ook niet te beroerd om aan Follow the Money toe te lichten waarom hij de overzichtsstudie van Rosenau niet heeft meegenomen in zijn onderzoek. 'Zowel het onderzoek uit 2006 als mijn artikel uit 2008 (link) dat hierop is gebaseerd, pretendeert niet een volledig overzicht te bieden van de literatuur die op dit gebied is verschenen. Ik heb mij destijds primair gericht op artikelen die in de gezondheideconomische wetenschappelijke literatuur zijn verschenen.' Daaruit concludeerde Varkevisser dat er geen systematische verschillen zijn gevonden tussen beide soorten ziekenhuizen. Wat betekent dat? Varkevisser: 'Dat uit de literatuur niet volgt dat not for profit ziekenhuizen niet per definitie beter presteren dan for profit ziekenhuizen of andersom. Op basis van de beschikbare literatuur kan niet simpelweg worden geconcludeerd dat for profit ziekenhuizen stelselmatig slechter presteren dan not for profit ziekenhuizen.' Dat klinkt heel anders dan de standaard argumentatie dat een prikkel tot winstmaximalisatie ook ziekenhuizen efficiënter en kwalitatief beter maakt. Is daar eigenlijk überhaupt wel bewijs voor? Varkevisser heeft het in ieder geval niet gevonden: 'Naar mijn beste weten kan op basis van de beschikbare literatuur evenmin simpelweg worden geconcludeerd dat FP ziekenhuizen vanuit maatschappelijk perspectief per definitie stelselmatig slechter presteren dan NFP ziekenhuizen. Maar onder de juiste randvoorwaarden zijn, zeker gezien de Nederlandse uitgangssituatie, wel degelijk voordelen te verwachten wanneer de juiste private investeerders hun weg naar onze ziekenhuizen vinden.'

    Risico's

    Over de risico's die winststreven in de zorg mogelijk oplevert is de wetenschap het wel min of meer eens. Door de financiële prikkel en het verschil in kennis over het 'product' tussen de zorginstelling (de verkoper) en de patiënt (de klant) bestaat de kans dat zorginstellingen proberen hun productie op te voeren om zoveel mogelijk volume af te kunnen zetten of dat zij te dure of onnodige behandelingen leveren. Omdat de omzetstijging in de zorg in Nederland beperkt is door afspraken met de minister, zou er een risico kunnen bestaan dat ziekenhuizen op kwaliteit gaan bezuinigen  op jacht naar winst. Of aan patiëntenselectie gaan doen; patiënten weren die niet voldoende winstgevend zijn. Varkevisser erkent die risico's, net als Kok en Kersten in hun rapport. Maar allen stellen dat de risico's in Nederland goed beheersbaar zijn door te kiezen voor de juiste randvoorwaarden. Daar liggen dan taken voor het Zorginstituut, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, NZa, ACM.
    Met andere woorden: winstuitkering is noodzakelijk vanwege de andere stappen die al gezet zijn naar meer marktwerking
    En zo transformeert de reden voor het invoeren van winstuitkering in de zorg in de schrijfsels van de Nederlandse geleerden van 'het levert kwaliteit en doelmatigheid op' tot 'het levert geen onaanvaardbare risico's op'. Wat overblijft is de redenatie dat ziekenhuizen in de financiële problemen zitten door de positie en de verantwoordelijkheid die ze binnen het huidige zorgstelsel hebben, en dus wel privaat kapitaal aan moeten trekken dat de banken niet graag meer aan hen uitlenen. Varkevisser op economenwebsite MeJudice: 'In mijn ogen is het toestaan van privaat kapitaal een weg die we wel op zullen moeten gaan. Belangrijk is daarbij dat we de bijwerkingen van private investeerders die winst beogen, zoals het risico op het kwaliteitsachteruitgang, minimalisering van de kosten, het terugbrengen van het zorgaanbod - dat dat wordt tegengegaan.' Met andere woorden: winstuitkering is noodzakelijk vanwege de andere stappen die al gezet zijn naar meer marktwerking. Een 'logische volgende stap'. Niet omdat het winststreven in de zorg op zichzelf een aantoonbaar of zelfs maar vermoedelijk positief effect heeft.

    Winstuitkering via een omweg

    Op dit moment is winstuitkering formeel niet mogelijk. Ziekenhuizen in Nederland zijn - op het Slotervaart in Amsterdam na - stichtingen die het niet toegestaan is om een winstoogmerk te hebben. Maar in de praktijk gebeurt het al wel, zij het via een omweg. Een mogelijkheid om geld te verdienen aan de zorg is via een service-BV die bepaalde diensten levert aan het ziekenhuis en daar gewoon winst op mag maken; de zogeheten 'glazenwassers-constructie'. Een andere manier is het uitlenen van geld aan een ziekenhuis tegen een jaarlijks rendement. Voorbeelden daarvan zijn het Slotervaartziekenhuis en de MC Groep. Oud mede-eigenaar van het Slotervaartziekenhuis Jan Schram stak 25,7 miljoen euro in het ziekenhuis als achtergestelde lening en ontving jaarlijks een rendement van 6 procent - ofwel ruim 1,5 miljoen euro per jaar. Die lening werd door het bedrijf MC Groep van Loek Winter overgenomen. Winter past de truc zelf ook toe in de IJsselmeerziekenhuizen die hij in 2009 met zijn bedrijf overnam. De drie oprichters staken gezamenlijk 5 miljoen euro in het ziekenhuis als lening en ontvangen jaarlijks gezamenlijk een rendement van 7 procent - of 350.000 euro. Wat die informele winstuitkering aan de eigenaren van het Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen qua doelmatigheid en kwaliteit opleveren is tot nu toe niet onderzocht.

    Meerderheid

    Dat het wetsvoorstel door de Eerste Kamer komt staat nog geenszins vast. Het ontbreekt tot nu toe aan een parlementaire meerderheid voor winstuitkering. Het werd door de Tweede Kamer aangenomen met steun van VVD, D66 en PvdA. Hoewel het idee voor winstuitkering aanvankelijk van CDA-er Ab Klink kwam - en geblokkeerd werd door nota bene Wouter Bos van de PvdA, waren de Christendemocraten nu tegen het voorstel. Net als Klink zelf overigens, die als bestuurder bij zorgverzekeraar VGZ inmiddels nadelen bespeurt van winstuitkering in ziekenhuizen in de context van het huidige zorgstelsel:  'Met winstuitkeringen gooi je er nog een extra prikkel bovenop om volume te draaien. Het geeft te veel risico's.'

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 1104 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
    Annuleren