Met pijn in zijn hart denkt Ben Speelberg terug aan het Sint Anna Ziekenhuis. Er waren patiënten waar hij ’s nachts wakker van lag, wier lot hem tot op de dag van vandaag bezig houdt.          

Dat een arts zich het lot van een patiënt aantrekt, is niet ongebruikelijk. Maar met deze patiënten was wat bijzonders aan de hand. Volgens de voormalige intensivist – medisch specialist op het terrein van intensive care – werden zij te laat naar de ic gebracht, met ernstige gezondheidsschade tot gevolg. En daarbij was iedere keer dezelfde internist betrokken.    

Nadat Speelberg en zijn directe collega melding deden van in hun ogen ernstige medische fouten van de internist, keerde zijn werkgever zich tegen hem. De zorginstelling, gevestigd in het Brabantse Geldrop, werkte hem eruit en liet de internist ongemoeid. 

Na zijn ontslag in 2018 wendde Speelberg zich tot het Huis voor Klokkenluiders, een overheidsinstantie die onderzoek doet naar misstanden. Jaren later kreeg Speelberg gelijk: hij is ten onrechte ontslagen vanwege zijn melding van misstanden, concludeerde het Huis in een zogeheten ‘bejegeningsonderzoek’ dat eind vorig jaar werd gepubliceerd. Het ziekenhuis had de interne klokkenluidersregeling niet gevolgd.

Voor de zestiger – noodgedwongen jaren eerder met pensioen – komt de conclusie als mosterd na de maaltijd. 

De rechter heeft in twee instanties al geoordeeld dat het ziekenhuis hem mocht ontslaan op grond van een ‘verstoorde arbeidsverhouding’. En dat het ziekenhuis weinig blaam treft. Dat Speelberg op non-actief was gesteld, nam de rechter het ziekenhuis wel kwalijk en kende daarom een schadevergoeding toe van tienduizend euro. Omdat de rechter de arts grotendeels in het ongelijk stelde, moest Speelberg de proceskosten van rond de tienduizend euro betalen. Zo bleef van de schadevergoeding niets over.

Stond de patiëntveiligheid voorop?

Het ontslag past in een dubieuze traditie waarin werkgevers klokkenluiders niet omarmen maar bestraffen, met goedkeuring van de rechter. Werkgevers framen de kwestie als een verstoorde arbeidsrelatie, die niet is veroorzaakt door de meldingen. Ter rechtvaardiging van een ontslag bestellen bestuurders een ‘onafhankelijk’ extern onderzoek, dat richting een conclusie wordt gestuurd. 

Follow the Money kreeg inzage in het dossier van de voormalige arts: brieven en andere stukken van het bestuur en de onderzoekscommissie, interne rapportages over medische fouten van de internist plus de correspondentie van Speelberg zelf.

Dat dossier roept vragen op over de kwaliteit van het onderzoek, waarin Speelberg en zijn collega-intensivist de schuld kregen toegeschoven. Stond de patiëntveiligheid voorop? Of woog het belang van de groep internisten, die zich achter hun collega hadden geschaard, zwaarder? 

Bovendien is het de vraag of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) wel de op juiste manier geïnformeerd is over de medische fouten van de internist. 

‘Iets verschrikkelijks’ 

Speelbergs verhaal begint in 2014. Hij werkt dan al vijf jaar voor het streekziekenhuis met slechts zes bedden op de intensive care. Als zestiger wilde hij niet meer ’s nachts werken, daarom was hij in loondienst gekomen als ‘dag-intensivist’. Met nog een collega-intensivist verleent hij specialistische zorg aan doodzieke patiënten. Denk aan het aanprikken van bloedvaten, speciale infusen aanleggen, drains inbrengen en beademen.

In mei van dat jaar gebeurt ‘iets verschrikkelijks’, herinnert zich Speelberg zich. Follow the Money spreekt hem in gezelschap van zijn vrouw. Zichtbaar ontdaan vertelt hij over de patiënt waarmee de problemen begonnen.

De volgende ochtend blijkt dat de vrouw een verlamming aan de linkerzijde heeft – het gevolg van een herseninfarct

Via de spoedeisende hulp wordt een vrouw opgenomen op de klinische afdeling. Op zo’n afdeling is een internist verantwoordelijk voor de zorg. Die bepaalt ook of een patiënt naar de ic moet worden verplaatst. Omdat de vrouw een te lage bloeddruk heeft, dient de internist extra vocht toe, maar dat verhelpt het probleem niet. De volgende ochtend blijkt dat de vrouw een verlamming aan de linkerzijde heeft – het gevolg van een herseninfarct. 

Die was waarschijnlijk te voorkomen geweest met de juiste behandeling op de ic, door de bloeddruk te verhogen, zegt Speelberg. Daarom ziet hij de verlamming niet als een ‘complicatie’ maar als een zogeheten calamiteit. De wet omschrijft dat zo: ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ 

Melden bij de inspectie 

Artsen en zorginstellingen zijn wettelijk verplicht om calamiteiten binnen drie dagen te melden bij de inspectie. Speelberg en zijn collega moedigen de internist aan om te melden, maar die meent niets verkeerd gedaan te hebben. De internist mobiliseert zijn collega’s, vertelt Speelberg. ‘De vakgroepvoorzitter kwam met de betrokken internist mij en mijn collega bedreigen om geen melding te doen.’ 

Speelberg meldt de calamiteit toch bij het bestuur: het startschot van een steeds verder escalerend conflict. 

De calamiteitencommissie concludeert dat de internist niet zag dat er sprake was van een levensbedreigende situatie

De groep internisten – verenigd in een maatschap en dus niet in loondienst – dient een klacht in bij de raad van bestuur jegens Speelberg. Ze verwijten hem dat hij zijn melding niet vooraf met hen heeft besproken en desgevraagd niet wil toelichten. Dat laatste klopt: de intensivist wil het rapport afwachten van de interne ‘calamiteitencommissie’. Ieder ziekenhuis heeft zo’n commissie, samengesteld uit meerdere artsen, die calamiteiten gedetailleerd reconstrueert.    

Deze commissie concludeert dat de internist niet zag dat er sprake was van een levensbedreigende situatie – ‘geen signalering vitale bedreiging’. Bovendien was het protocol voor het oproepen van het ‘Spoed Interventie Team’ (dat beoordeelt of een patiënt naar de ic moet, red.) niet gevolgd, terwijl daar wel aanleiding toe was. Speelberg zat in dat team.

Ook de inspectie erkent het voorval als calamiteit en meldt het Sint Anna tevreden te zijn met het onderzoek en de ‘verbetermaatregelen’.  

Meerdere calamiteiten rond dezelfde arts

In 2014 en in het daaropvolgende jaar meldt het bestuur nog twee calamiteiten aan de inspectie, waarbij dezelfde internist is betrokken. De calamiteitencommissie concludeert in 2016 over de derde melding: ‘De opname op de intensive care vond pas de volgende dag plaats, terwijl in de avond patiënte duidelijk in shock verkeerde. Patiënte had een ic-indicatie in de avond en nacht en werd pas de volgende ochtend op de ic opgenomen.’ Het protocol voor opname op de ic is niet gevolgd. 

Naast de drie door de IGJ erkende calamiteiten is de internist in 2015 tuchtrechtelijk berispt vanwege ‘onjuiste behandeling en/of verkeerde diagnose’, blijkt uit het BIG-register. Volgens Speelberg gaat het om een andere kwestie dan de genoemde calamiteiten. Zodoende moet vanaf 2015 bij het bestuur glashelder zijn geweest dat deze internist fouten maakte. 

Als er bij een zorginstelling zorgen zijn over het functioneren van een arts – zoals bij meerdere calamiteiten – dan verwacht de IGJ dat het bestuur de naam van de arts doorgeeft. Dat kan voor de inspectie reden zijn voor eigen onderzoek. De meldingen waren echter alle geanonimiseerd, zegt Speelberg. Het ziekenhuis wil na vragen van Follow the Money nergens op reageren. 

In de loop van 2016 nemen de spanningen tussen de intensivisten en internisten verder toe. In mei van dat jaar sturen Speelberg en collega een vertrouwelijke en stevig aangezette brief naar het bestuur, waarin ze zes nieuwe, ‘verontrustende’ gevallen melden rond de internist. Die zou patiënten nog steeds te laat naar de ic sturen. ‘Over bovengenoemde casussen is geen calamiteitenmelding gedaan, omdat wij als intensivisten-groep dan door de gehele vakgroep interne/MDL worden bedreigd.’ 

Ze hopen dat het bestuur ingrijpt na hun hartekreet.  

‘Sleutelfiguren niet meer op onze ic werkzaam’ 

Als reactie grijpt interim-bestuurder Eric Janson naar een zwaar middel. Hij stelt een externe ‘onafhankelijke’ commissie in, onder leiding van interim-manager Remco Berendsen. Daarnaast nemen een intensivist en een kinderarts van andere ziekenhuizen plaats in de commissie. De kinderarts – Marjo Jager – is tevens adviseur van de inspectie. Zij is dus bekend met de geldende normen voor onderzoeken naar ernstige medische incidenten. 

In de onderzoeksopdracht van het bestuur staat dat de commissie de meldingen van de klokkenluider moet onderzoeken. Daarvoor wordt de ‘geanonimiseerde patiëntinformatie’ ter beschikking gesteld, zodat de commissie kan oordelen over de ‘casuïstiek’. Opvallend genoeg staat in de opdracht dat al bekend is wat de oorzaken zijn van de problemen, namelijk: ‘intercollegiale verhoudingen’, de ‘organisatiestructuur’ en ‘verschillende professionele inzichten met betrekking tot ic-behoeftige patiënten’.   

Dat Speelbergs vertrek in de onderzoeksopdracht staat, wordt hem niet verteld

Nog voor de commissie aan de slag gaat, is over de toekomst van de klokkenluider al besloten. Het Sint Anna gaat samenwerken met de ic van een ander ziekenhuis. ‘Die nieuwe samenwerking leidt tot het in brede kring aanvaarde gevolg dat een aantal sleutelfiguren niet meer op onze ic werkzaam zal zijn,’ staat in de onderzoeksopdracht. Kortom, het vertrek van Speelberg staat bij voorbaat vast. 

Maar dat wordt Speelberg niet verteld – de onderzoeksopdracht is ‘strikt vertrouwelijk’.      

Het bestuur zendt, eveneens nog voor het onderzoek begint, de vertrouwelijke brief van de intensivisten nota bene aan de beschuldigde arts, zo zal bestuursvoorzitter Ingrid Wolf-de Jonge later erkennen. Daar blijft het niet bij: ook het ‘bestuur specialistenberaad’ ontvangt de brief met meldingen. Ergo: het halve ziekenhuis krijgt tegen de zin van Speelberg en zijn collega het epistel onder ogen.

Ter rechtvaardiging schrijft het bestuur in een brief dat zij haar ‘verantwoordelijkheid houdt ten aanzien van de kwaliteit van zorg en ten aanzien van de goede verhoudingen binnen de medische staf’. Waarom het delen van de brief in het belang is van ‘goede verhoudingen’, licht ze niet toe.  

Beginselen van hoor- en wederhoor geschonden

Commissievoorzitter Remco Berendsen spreekt in oktober 2016 een uur met Speelberg, herinnert die laatste zich. Het verbaast hem dat de onderzoeker geen vragen stelt over de patiënten. Met zijn collega-intensivist, die vlak voor het onderzoek is vertrokken bij het Sint Anna, spreekt de commissie niet. Wanneer Speelberg bij de commissie erop aandringt met haar te spreken, laat Berendsen per e-mail weten dat de commissie haar niet wil uitnodigen voor een gesprek. 

Opmerkelijk genoeg bevat het het rapport juist zware beschuldigingen aan haar adres, waarop ze niet kan reageren. Later zal Berendsen in zijn eindrapport schrijven – bezijden de waarheid – dat de commissie ‘graag’ met haar had willen spreken.   

Het ‘wederhoor’ bestaat uit een bijeenkomst waarin Berendsen de schuld bij Speelberg legt

Speelberg ontvangt geen gespreksverslag dat hij kan controleren, in strijd met gangbare normen voor zulk onderzoek. Het ‘wederhoor’ bestaat uit een bijeenkomst met Berendsen, waarin hij de schuld bij Speelberg en zijn oud-collega legt. ‘Ik heb gezegd dat hun conclusies en bevindingen onjuist zijn en heb gevraagd of ze naar patiënten hebben gekeken. Berendsen vertelde dat ze niet naar patiënten hadden gekeken en concludeerde dat de medici in de commissie het geen calamiteiten vonden.’ 

De arts vraagt Berendsen om het rapport. Maar hij weigert dat te verstrekken. Ook het bestuur houdt het stuk onder de pet, ondanks herhaaldelijke verzoeken van Speelberg. 

Vervolgens spreekt Speelberg eind 2016 over het onderzoek met bestuurder Eric Janson en Marieke Pestman, namens het ‘bestuur specialisten beraad’. Pestman is thans werkzaam als inspecteur bij de IGJ. Opnieuw doet Speelberg zijn beklag over de in zijn ogen grote omissie in het rapport: de patiëntendossiers zijn niet onderzocht.

Benadeling door het ziekenhuis

Na afloop stuurt Janson drie brieven waarin hij aankondigt dat Speelberg nachtdiensten moet draaien, in strijd met zijn arbeidsovereenkomst en zijn wens alleen overdag te werken. Dit is een ‘benadeling’ als gevolg van zijn meldingen, zal het Huis voor Klokkenluiders oordelen. Ook stelt Janson dat zijn positie bij het Sint Anna ‘niet houdbaar’ is vanwege verziekte verhoudingen, die ‘geheel op het conto’ komen van de twee dag-intensivisten. Dat er niet goed naar de aangedragen incidenten is gekeken, ontkent Janson. Hij omarmt de conclusies van de commissie-Berendsen.            

In 2017 volgt een eerste poging tot mediation. Een ‘ultieme poging’ om het op te lossen, zei het bestuur tegen Speelberg. Dankzij interventie van de betrokken advocaat krijgt Speelberg zeven maanden na dato het rapport van de commissie onder ogen. 

Hij schrikt zich te pletter. 

Volgens het rapport zijn de problemen grotendeels terug te voeren op het vermeende schrikbewind van de twee intensivisten. Daardoor is een ‘angstcultuur’ ontstaan. Patiënten gaan niet te laat naar de ic, maar blijven er juist te lang door de ‘verstoorde verhoudingen’. Bovendien worden patiënten om die reden ‘te vroeg’ klaargemaakt voor de ic. 

Over de internist schrijft de commissie dat zijn ‘wijze van bejegening aandacht behoeft’

‘Vanuit de hiervoor genoemde omstandigheden kunnen ook de door de intensivisten [...] aangeleverde meldingen van calamiteiten worden verklaard. Van calamiteiten is naar het oordeel van de commissie daar geen sprake.’  

De commissie neemt het de klokkenluider ook kwalijk dat hij zijn kritiek niet inslikte: ‘De heer Speelberg heeft echter, waar hij daartoe wel de eigenstandige mogelijkheid had, [...] geen gas teruggenomen. Hij heeft zelfs nadien zijn standpunt nog eens bevestigd.’ 

Geen enkele verwijzing naar patiëntendossiers

Over de internist schrijft de commissie dat ‘de wijze van communicatie en bejegening bij de heer [...] aandacht behoeft’. Hij was ‘veruit het meest uitgesproken’ over de intensivisten. ‘De wijze waarop dit door de heer [...] gebracht werd is mogelijk niet altijd “optimaal” geweest. Wel is de commissie ervan overtuigd geraakt op basis van de gesprekken dat de heer [...] steeds de kwaliteit en veiligheid van zorg aan de patiënten op het oog heeft gehad.’

De aap komt uit mouw: het rapport lijkt opgesteld te zijn op basis van ‘gesprekken’. 

In het rapport is geen enkele verwijzing te vinden naar patiëntendossiers of andere schriftelijke stukken. Een medische analyse van de incidenten – zoals de calamiteitencommissie die maakt – is niet te vinden. Aan de drie erkende calamiteiten rond de internist en de rapportages daarover, maakt het onderzoek geen woorden vuil. De voorzitter van de calamiteitencommissie ten tijde van de drie onderzochte calamiteiten, Hans Soons, bevestigt aan Follow the Money dat Berendsen hem niet heeft benaderd. 

Toch luidt de conclusie: de gemelde incidenten zijn geen calamiteiten. Daarom doet het bestuur ook geen melding bij de inspectie. Desalniettemin staat de handtekening van Marjo Jager, adviseur van de inspectie, onder het rapport. Zij wil niet reageren op vragen van Follow the Money. Hetzelfde geldt voor Remco Berendsen en zijn opdrachtgever Eric Janson.

Op de klokkenluider komt het rapport over als ‘karaktermoord’. Het sterk negatieve oordeel over zijn werkhouding en wijze van communiceren contrasteert met beoordelingen door zijn collega’s. Die schetsen een beeld van een competente en vriendelijke man. ‘Als ik werkelijk zo’n slecht mens was, waarom heeft dan niemand dit ooit tegen mij gezegd? Waarom heeft mijn directe leidinggevende, de Raad van Bestuur mij dan nooit aangesproken?’ 

Oud-collega Hans Soons zegt: ‘Ben is heel adequaat, absoluut geen potentaat, integendeel. Besprekingen gingen altijd soepel, verliepen correct. Het is een heel integere intensivist. Het beeld van de commissie is heel vreemd.’  

‘Geen inhoudelijk onderzoek’

Speelberg legt het rapport voor aan twee experts: hoogleraar intensive care Jan Bakker van de Erasmus Universiteit en dr. Hans Kieft, een intensivist die betrokken is bij kwaliteitstoetsing van ic’s. 

Beiden hekelen het gebrek aan feitelijk onderzoek. 

Bakker schrijft: ‘De commissie Berendsen heeft, zoals blijkt uit haar rapport, geen inhoudelijk onderzoek gedaan en geeft, in grote lijnen, slechts de mening weer van geïnterviewde personen. [...] De commissie heeft om onbegrijpelijke redenen geen navraag / onderzoek gedaan naar het rapport van de IGJ omtrent de meldingen.’ 

‘Omdat specialisten zich niet aan de afspraken hielden, is de veiligheid van ernstig zieke patiënten in het St. Anna Ziekenhuis al die tijd in het geding geweest’

Kieft: ‘Overal worden uitspraken aangehaald, nergens worden bronnen/documenten genoemd waaruit geput is. Indien deze bronnen inderdaad alleen berusten op de inhoud van de gesprekken en niet op documenten die e.e.a. kunnen staven, dan is dit een grote omissie in het rapport van de commissie Berendsen.’ 

Ook constateert Kieft dat de specialisten zich niet hielden aan de afspraken ten aanzien van overplaatsing naar de ic: ‘Getuige de calamiteit(en) die nadien gemeld zijn, moet geconstateerd worden dat insturende specialisten zich daar enkele jaren na dato, (nog steeds) niet aan hielden, waardoor de veiligheid van ernstig zieke patiënten in het St. Anna Ziekenhuis al die tijd in het geding is geweest.’

Mede in dit licht had de zorginstelling de naam van de arts aan de inspectie moeten melden, concludeert Bakker. 

‘Naar uitgang begeleid alsof ik een crimineel was’

In 2018 is de positie van Speelberg precair. Er volgt een een tweede poging tot mediation. ‘Mij werd toen van allerlei kanten te verstaan gegeven,’ vertelt Speelberg, ‘dat ik kon blijven als ik afstand zou nemen van onze brief met meldingen.’ Voor zulke chantage weigert hij te buigen. 

In maart 2018 roept bestuursvoorzitter Ingrid Wolf-de Jonge de arts op het matje. 

Naar aanleiding van het mislukken van de mediation stelt zij de klokkenluider op non-actief – per direct. ‘Ik werd onder begeleiding van de jurist naar mijn werkplek gebracht, mocht persoonlijke zaken verzamelen en werd acuut afgesloten van mijn gegevens op de computer. Het werd mij verboden de patiënten over te dragen aan iemand anders. Ik mocht geen contact hebben met collegae en mij werd de toegang tot het ziekenhuis ontzegd. Onder begeleiding van de jurist werd ik naar de uitgang begeleid alsof ik een crimineel was.’ 

Het Huis voor Klokkenluiders heeft vastgesteld dat Speelberg is benadeeld ‘door het niet in acht nemen van essentiële aspecten van de interne klokkenluidersregeling, de opdracht tot participeren in een 24-uursdienstrooster, het niet vergoeden van de kosten voor advocaat en pensioenspecialist [...] de non-actiefstelling en het ontslag. Bij deze vijf vormen van benadeling van verzoeker heeft het Huis eveneens vastgesteld dat deze het gevolg waren van zijn melding.’ 

Voor het ziekenhuis heeft dit geen enkele consequentie. Het ontslag van de klokkenluider is bij de rechter al bekrachtigd, zonder schadevergoeding. Daarin speelde het rapport van de commissie-Berendsen een hoofdrol. De klokkenluider blijft met lege handen achter, ook al is hij in het gelijk gesteld.

Het Sint Anna wil geen enkele vraag beantwoorden: ‘Vanuit goed werkgeverschap kiezen wij ervoor niet inhoudelijk te reageren op de kwestie. Het betreft een anonieme publicatie door het Huis van de Klokkenluiders, zo blijft de privacy van betrokkenen gewaarborgd.’  

Naschrift: deze maand is de Wet bescherming klokkenluiders in werking getreden. In een volgend artikel onderzoeken we of deze wet voldoende bescherming biedt in gevallen als deze.