De pandemie is een mokerslag voor de economie. Veel ondernemers dreigen kopje onder te gaan, banen en inkomens staan onder druk. Maar de artsen-microbioloog van het Brabantse laboratorium Microvida hebben geen last van de malaise: zij kunnen de rekening van een financieel uiterst succesvol 2020 opmaken.

Want Microvida is het afgelopen jaar getransformeerd tot een testfabriek: dagelijks zijn er duizenden monsters van de GGD’en uit de regio geanalyseerd op de aanwezigheid van het coronavirus. En bij elke test is het kassa voor de elf artsen die het lab bestieren.

Hoe zit dat? Voor een zogeheten PCR-test ontvangt Microvida 65 euro uit publieke middelen. Vanwege de grote aantallen testen in de regio West-Brabant is de factuur voor heel 2020 naar schatting opgelopen tot zestien miljoen euro, blijkt bij navraag.

Daarvan vloeit bijna een vijfde naar een maatschap van elf vrijgevestigde artsen. Zij verhuren zichzelf aan de vier ziekenhuizen die gezamenlijk eigenaar zijn van Microvida. Volgens het contract tussen Microvida en de artsen – ingezien door Follow the Money – hebben de artsen recht op 19 procent van deze testomzet. Dat gaat dus om een bedrag van rond de drie miljoen euro, een kleine drie ton per arts. Let wel: dit zijn extra verdiensten, bovenop hun reguliere inkomen van ongeveer drie ton bruto.

Maatschappelijk onverantwoord

En dat is maatschappelijk niet uit te leggen, zeggen de vier ziekenhuizen tegen Follow the Money. Het gaat om het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), het Amphia, Bravis en het Zorgsaam Ziekenhuis. Maandenlange gesprekken hebben tot niets geleid; een juridische confrontatie dreigt.

Bart Berden, bestuursvoorzitter van het ETZ, stelt namens de zorginstellingen dat de inspanningen van de artsen ‘niet in verhouding’ staan tot de opbrengsten. ‘Dat is een leidend principe. Wij zijn in gesprek met de microbiologen om dat uitgangspunt in praktijk te brengen. De situatie is zo bijzonder dat je moet kijken of de contractuele afspraken wel van toepassing zijn op deze situatie. Dat is een plicht van een maatschappelijke organisatie als een ziekenhuis. En die neem ik heel serieus.’ 

De microbiologen menen volgens het contract recht te hebben op het geld, ook al staat daar geen ondernemersrisico tegenover. De aanschaf van nieuwe testapparatuur is bijvoorbeeld gefinancierd door de ziekenhuizen. Als er extra personeel nodig is om de buisjes in de machines te stoppen, betalen de eigenaren van Microvida de rekening – niet de artsen.

De machines geven een positieve of negatieve uitslag; daar komt weinig advies van de microbiologen aan te pas

Bovendien zijn al die testen volgens de ziekenhuizen massaproductie. De machines geven een positieve of negatieve uitslag; daar komt weinig advies van de microbiologen aan te pas. In dit licht is het de vraag of het gerechtvaardigd is dat er voor elke test ruim twaalf euro in de zakken van de witte jassen verdwijnt.

Trots meldde Microvida in april vorig jaar hoezeer de testcapaciteit en de efficiëntie was opgeschroefd. ‘Hiervoor was het hele testproces uiterst complex,’ zei Bram Diederen, die tot oktober vorig jaar leiding gaf aan het lab. ‘Elke handeling was mensenwerk [..]. Alles wat we normaal in het laboratorium doen is nu bijna gecomprimeerd in één apparaat waarin alles gestroomlijnd verloopt. [..] Het zijn veel monsters, maar omdat het proces nu geautomatiseerd is geeft dat rust.’

Een juridisch conflict dreigt

Als de ziekenhuizen weigeren het geld uit te betalen, kunnen de artsen naar de rechter stappen om naleving van het contract af te dwingen. Dat geeft trammelant.

Waarom houden de artsen vooralsnog hun poot stijf?

Microvida laat in een reactie weten: ‘De maatschap heeft vanuit haar besef van maatschappelijke verantwoordelijkheid bepaald dat zij een deel van de bijdrage voor het testen waar ze recht op heeft, gebruikt voor een uitbreiding van de personele capaciteit. De maatschap trekt namelijk voor eigen rekening een extra arts-microbioloog aan voor de periode van vijf jaar.’ De maatschap bestond eerder dus uit tien microbiologen, nu moet de buit verdeeld worden onder elf maten.

‘Daarnaast,’ zo stelt het lab, ‘hebben leden van de maatschap ervoor gekozen een deel van de verdiensten te doen toekomen aan door hen zelf gekozen instanties en initiatieven op het gebied van openbare gezondheidszorg en overige maatschappelijke doelen. 
Vanwege gemaakte afspraken over vertrouwelijkheid, worden geen mededelingen gedaan over de hoogte van bedragen.
’

Daarmee staat vast dat de artsen niet bereid zijn tot een compromis. (De gehele verklaring staat onderaan dit artikel.)

Vorig jaar september liet Bram Diederen, die namens de maatschap van de artsen optreedt, Follow the Money al weten dat overleg met de ziekenhuizen over de verdiensten niet nodig was, want er was ‘geen sprake van onevenredigheid’ van het honorarium, ‘gezien de enorme belasting en extra inzet van werkzaamheden, investering in apparatuur, personeel, logistiek, etc’. Een opmerkelijke stellingname, aangezien de artsen zelf geen investeringen doen in apparatuur of personeel zoals laboranten.

Bovendien staan Diederens eerdere uitspraken haaks op wat Jan Kluytmans, zijn collega in de maatschap, hierover heeft gezegd.

Jan Kluytmans: ‘ik wil niet buitensporig verdienen aan de pandemie’

Kluytmans is lid van het Outbreak Management Team (OMT) en als zodanig regelmatig te gast in allerlei talkshows. Eind vorig jaar onthulde Follow the Money dat de Bredase arts in het OMT een belangenconflict heeft, zonder dat te hebben gemeld. Daartoe was hij wel verplicht, want het orgaan dient onafhankelijk te adviseren. Met andere woorden: als arts mag je dan niet ook aan je portemonnee kunnen denken. Maar binnen het OMT adviseerde Kluytmans over het testbeleid en sneltesten, waaraan zijn lab verdient, en dus hijzelf en zijn collega’s.

Hiermee geconfronteerd erkende Kluytmans dat er sprake is van een ‘sterke toename van de productie met het daaraan gekoppelde honorarium’. Ook zei hij dat de maatschap zich beraadde ‘hoe hier op een uitlegbare, proportionele en maatschappelijk verantwoorde manier mee kan worden omgegaan’.

Daarbij had hij het ‘persoonlijke besluit’ genomen dat hij niet ‘buitensporig’ wil verdienen aan de pandemie. Wat hij zou inleveren, hing af van de ‘lopende besprekingen’ tussen de maatschap en het ziekenhuis over matiging van zijn inkomen. ‘Mochten de besprekingen niet tot een voor mij acceptabel resultaat komen, dan zullen voor mij persoonlijk de inkomsten vanuit de maatschap in 2019 maatgevend zijn voor die van 2020. Als deze in 2020 hoger uitvallen zal ik het boventallige aan de openbare gezondheidszorg ten goede laten komen.’

Hoe dat beraad in de maatschap is afgelopen, is nu duidelijk: de artsen weten niet van wijken. Welke rol Kluytmans hierin speelde en wat zijn positie nu is, na afloop van de besprekingen, wil hij niet toelichten. Zijn secretaresse mailt terug: ‘Ik kan u berichten dat prof. Kluytmans geen behoefte heeft om u te woord te staan.’ Later vult Kluytmans schriftelijk aan: ‘U heeft inmiddels ook de reactie van Microvida gehad. Ik heb hier niets aan toe te voegen.’ 

Kortom, Kluytmans schaart zich achter zijn collega’s.

Vrijgevestigde artsen onttrekken zich aan systeem

Los van de hoogte ervan is de beloning opmerkelijk in het licht van het ‘corona-akkoord’ dat de Federatie Medisch Specialisten begin juli 2020 met de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars sloot. Daarin is afgesproken dat specialisten dat jaar min of meer dezelfde vergoeding zouden krijgen als in 2019 – ook als ze tachtig uur per week hebben bijgesprongen op de intensive care.

Andersom wordt een eventuele inkomstenderving vergoed, wat betekent dat artsen-microbioloog die vorig jaar weinig kweekjes analyseerden – de reguliere zorg was immers teruggeschroefd – toch evenveel betaald krijgen. Iedereen wordt zo gelijk behandeld, maar de vrijgevestigde artsen-microbioloog onttrekken zich hieraan. Zij hebben er, naast hun gegarandeerde honorarium voor verzekerde zorg, zo een pandemiepremie bijgekregen.

‘Het is een zeer precaire discussie. Dit zet de solidariteit tussen artsen onder druk’

Ook daarom is het honorarium disproportioneel, stelt ETZ-bestuursvoorzitter Berden. ‘De zorgverzekeraars hebben besloten ziekenhuizen financieel comfort te geven. De steun moet in verhouding staan tot de overwinsten van labs.’

Daar staat Berden niet alleen in. Een bestuursvoorzitter van een ander groot ziekenhuis, die niet bij naam genoemd wil worden, zegt: ‘Het is een zeer precaire discussie, die ook binnen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen wordt gevoerd. Het probleem is dat dit de solidariteit tussen artsen onder druk zet.’

Waarmee hij de vraag opwerpt: waarom zouden de microbiologen zoveel meer moeten krijgen, terwijl er juist is afgesproken dat iedereen gelijk beloond wordt? Berden daarover: ‘In het ziekenhuis hebben de internisten, de longartsen, de intensivisten en andere artsen zich een slag in de rondte gewerkt zonder extra vergoeding. Dat moet in verhouding staan.’

Einde aan perverse prikkels

De oorzaak van de afwijking in het systeem is lange tijd een goed bewaard geheim gebleven, en kwam pas in beeld door een brief van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) in juli vorig jaar. De brief vermeldt dat er afspraken bestaan tussen ziekenhuizen en vrijgevestigde artsen, die erop neerkomen dat zij meer verdienen naarmate de testomzet in de ziekenhuislabs stijgt.

Uit angst voor imagoschade riep het bestuur van de NVMM de vrijgevestigde artsen – ongeveer 100 van haar 300 leden – op om hun inkomen vrijwillig te matigen: ‘Wij doen een dringend beroep op u om in overleg met uw zorginstelling tot een honorering te komen die recht doet aan uw inspanningen maar ook voor de buitenwacht acceptabel is, om langetermijnschade aan de kwaliteit van microbiologische zorg te voorkomen.’

De gang van zaken riep bij buitenstaanders verbazing op, want dat is niet hoe het systeem sinds 2015 werkt. Voordien betaalden ziekenhuizen de vrijgevestigde specialisten wel per verrichting. Die methodiek leverde echter een perverse prikkel op, en stimuleerde artsen om veel medische handelingen te verrichten. De verrichtingenmethodiek dreef de zorgkosten zodoende op.

De corona-labtesten bleken echter buiten dit systeem te staan. Daarvoor gelden geen plafonds of wettelijke grenzen

Sinds 2015 geldt daarom een ander stelsel voor verzekerde zorg, waarbij geen een-op-een relatie meer bestaat tussen verrichting en honorarium. Een chirurg die meer operaties uitvoert dan gepland, krijgt sindsdien niet per se meer betaald. Elk ziekenhuis krijgt een maximumbedrag (een zogeheten plafond) per zorgverzekeraar, en moet het daarmee doen.

De corona-labtesten bleken echter buiten dit systeem te staan. Ze vallen niet onder de verzekerde zorg, maar worden betaald uit het zogeheten OGZ-budget van VWS (Openbare Gezondheidszorg). Daarvoor gelden geen plafonds of wettelijke grenzen.

En daar gaat het mis, erkende de NVMM in haar brief: het honorarium van vrijgevestigde artsen kan namelijk wél een-op-een worden gekoppeld aan de testomzet uit het OGZ-budget. En dankzij corona is die omzet, die normaal gesproken slechts een paar ton per jaar groot is, extreem toegenomen. Zo kan het gebeuren dat geld uit het publieke OGZ-budget tot overwinsten leidt bij de artsen van Microvida.

Lang niet alle ziekenhuizen reageren op vragen

Speelt dit probleem ook bij andere ziekenhuizen?

FTM benaderde vijftien ziekenhuizen die testen voor de GGD uitvoeren en waaraan vrijgevestigde artsen-microbioloog zijn verbonden. Enkele lieten weten dat het voor hen geen issue is. Het Tergooi is er zo een: daar wordt een deel van de testomzet van vijf miljoen euro verdeeld onder alle 150 specialisten. De reden: het lab is onderdeel van het ziekenhuis en is – anders dan Microvida – niet in een apart bedrijf gestopt. Zodoende loopt de omzet via het zogeheten Medisch Specialistisch Bedrijf, waarin alle artsen zijn verenigd en de pot geld samen verdelen.

Een zestal ziekenhuizen heeft niet gereageerd op vragen van Follow the Money. Gelderse Vallei en het Maasstad Ziekenhuis zeiden expliciet niet te willen meewerken. Daarom blijft de vraag hoe het bijvoorbeeld zit met de mogelijke overwinsten van de artsen van het Dordrechtse laboratorium RLM, dat net als Microvida in een apart bedrijf is ondergebracht. Het RLM werkt onder meer voor het Ikazia, Maasstad en het Albert Schweitzer. Ook daar zijn grote testvolumes gedraaid.

Grootverdieners in de zorg

Microbiologen gelden van oudsher als grootverdieners in de zorg. Lange tijd was de laboratoriumproductie de maatstaf voor hun honorarium, waardoor het lab een verdienmodel op zichzelf was. Voor de systeemwijziging van 2015 waren deze artsen goed voor jaarinkomens van wel zeven ton of meer.

Dat zie je terug in de vennootschappen van de oudgedienden in de Maatschap Artsen Microbiologen Brabant/Zeeland, de maatschap achter Microvida. De bv van Jan Kluytmans – opgericht in 1996 – had eind 2019 een eigen vermogen van 4,6 miljoen euro en nauwelijks schulden. Ook zijn collega Anton Buiting heeft goed geboerd: zijn in 1994 opgerichte bv had eind 2019 een eigen vermogen van een krappe twee miljoen.

Kamerleden reageren: artsen in loondienst

Geraadpleegde Kamerleden vinden de verdiensten van de artsen disproportioneel. ‘Dit incident met de microbiologen toont aan dat er nog altijd manieren zijn om excessieve bedragen te verdienen, van publiek geld,’ zegt Vera Bergkamp (D66). ‘Die financiële productieprikkels moeten er echt uit. D66 vindt het daarom belangrijk dat vrijgevestigde artsen in loondienst komen, net als al hun collega’s.’

‘Spijtig dat veel artsen blijkbaar geen gehoor geven aan de oproep om disproportionele hoge verdiensten uit zichzelf terug te betalen,’ zegt Joba van den Berg (CDA) over de bevindingen. ‘Ingrijpen door de politiek opdat dat in de toekomst niet meer mogelijk is, is wat het CDA betreft dan nog de enige mogelijkheid.’ De SP, GroenLinks en de PvdA laten weten op dezelfde lijn te zitten. De VVD heeft niet gereageerd op vragen.

Zowel de SP, de PvdA, GroenLinks, het CDA als D66 hebben de verplichte loondienst in hun verkiezingsprogramma staan. Op initiatief van D66 en het CDA is een onderzoek gestart naar de juridische complicaties van loondienst. Dat zou het makkelijker kunnen maken de kwestie straks aan de formatietafel te regelen. Maar de VVD is tegen het opleggen van loondienst. Daarmee is de kans op een doorbraak op dit punt klein.