Zilveren Kruis draait geldkraan dicht voor thuiszorginstelling. Mag dat?

Thuiszorginstelling Cleofa uit Amsterdam krijgt al sinds het begin van dit jaar niet meer betaald voor de zorg aan bijna de helft van haar patiënten en dreigt kopje onder te gaan. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis draaide de geldkraan dicht wegens vermoedens van ‘onrechtmatigheden’. De twee bedrijven staan maandag in Utrecht tegenover elkaar voor de rechter.

‘Het is een wonder dat we het tot nu toe gered hebben,’ verzucht operationeel directeur Immanuel Mercelina van het Amsterdamse thuiszorgbedrijf Cleofa. Hij is de wanhoop nabij. ‘U wil niet weten hoeveel tijd ik de afgelopen maanden kwijt ben geweest aan Zilveren Kruis. Ik word er gek van.’ De organisatie heeft sinds 1 januari voor 600.000 euro aan zorg geleverd die nog niet is vergoed. Dat betekent dat het voortbestaan van Cleofa onzeker is: ‘We kunnen dit niet lang meer volhouden op deze manier,’ aldus Mercelina. ‘We moeten deze rechtszaak winnen.’

Wat is er aan de hand bij Cleofa? De problemen begonnen toen zorgverzekeraar Zilveren Kruis, waar ongeveer de helft van de patiënten van Mercelina verzekerd zijn, besloot om de betaalovereenkomst met het bedrijf niet voort te zetten. Cleofa heeft geen contract met de verzekeraar, maar had tot 2017 wel een overeenkomst die inhield dat de zorg voor Zilveren Kruis-verzekerden direct bij de verzekeraar gedeclareerd kon worden. Nu moeten de patiënten zelf hun facturen declareren bij Zilveren Kruis en de zorg afrekenen met Cleofa. En dat valt nog niet mee: ten eerste is de doelgroep deels blind, ziek en dementerend, ten tweede hebben ook de cliënten zelf volgens Cleofa nog geen cent op hun rekening ontvangen.

‘We kunnen dit niet lang meer volhouden op deze manier’

De thuiszorginstelling is naar de rechter gestapt om de vorderingen van de patiënten op Zilveren Kruis over te kunnen nemen en zelf administratief af te handelen. Dat mag nu niet. Volgens advocaat Bas van Voorst zet Zilveren Kruis daarmee de toekomst van Cleofa en haar patiënten ten onrechte op het spel: ‘Dit kan het faillissement van mijn client betekenen. Maar ook de toekomst van alle andere ongecontracteerde zorgaanbieders wordt hiermee getroffen.’ 

Maar voor Zilveren Kruis heeft de rechtszaak een hele andere betekenis. De zorgverzekeraar vertrouwt Cleofa niet en meldt dat er een onderzoek naar de declaraties van de instelling loopt. 'Het gaat ons om het belang van onze verzekerden. We zijn er niet op uit om het hen moeilijker te maken, maar we willen wel dat betalingen die wij doen rechtmatig zijn,' reageert een woordvoerder van Zilveren Kruis. De betaalovereenkomst, volgens de verzekeraar een privilege en geen recht, is door de verzekeraar bewust ingetrokken. ‘Wij hebben sterke vermoedens van onrechtmatigheden.’

Onderzoek 

Ook de instelling zelf kreeg te horen dat de betaalovereenkomst niet verlengd werd omdat er een onderzoek gaande was. Dat verbaasde Mercelina, vertelt hij: ‘We hebben gevraagd naar dat onderzoek, maar Zilveren Kruis wilde er niets over kwijt. Dat is frusterend: de deur staat hier open en ze mogen de boekhouding zo inzien. Wij werken bovendien ook met derden, zzp’ers. Als daar iets niet goed gaat, willen wij dat weten.’ 

Maar Zilveren Kruis houdt zich op de vlakte over het onderzoek, ook tegenover Follow the Money. Een woordvoerder van de verzekeraar reageert: ‘Zonder verder op details in te gaan, kan ik u vertellen dat we sterke vermoedens hebben van onrechtmatigheden bij dit bedrijf. Tijdens het kort geding zal daar meer over duidelijk worden.’

‘Onrechtmatigheden’ is een term die een ruime lading dekt. Een verkeerd ingediende declaratie is een onrechtmatige declaratie. Als er meerdere onrechtmatige declaraties zijn, kan dit het gevolg zijn van een fout, maar ook van bewust verkeerd declareren. In dat laatste geval is er sprake van fraude. Maar dat woord neemt Zilveren Kruis nu in ieder geval nog niet in de mond. Van Voorst laat weten dat Cleofa expliciet ontkent dat er is gefraudeerd. 

De achtergrond van het onderzoek naar Cleofa is een groter onderzoek naar ongecontracteerde partijen in de wijkzorg. Zilveren Kruis kondigde eind 2016 op haar website aan dat ze de voorwaarden voor dit soort betaalovereenkomsten zou gaan verscherpen na een onderzoek over de declaraties voor wijkverpleging die in 2016 werden ingediend door ongecontracteerde instellingen. ‘We hebben dit uitgevoerd nadat we hierover verschillende signalen ontvingen,’ staat te lezen op de website van Zilveren Kruis, ‘Over de inhoud van de signalen mogen we wegens vertrouwelijkheid geen mededeling doen.’ De woordvoerder van Zilveren Kruis laat aan Follow the Money weten dat bij meerdere instellingen betaalovereenkomsten zijn gestopt.

‘Zilveren Kruis heeft tot nu toe geen enkel bewijs geleverd voor haar aantijgingen’

‘Dit is niet de weg’

Jurist Bas van Voorst is niet onder de indruk van de door Zilveren Kruis geuite vermoedens van onrechtmatig handelen. ‘De verzekeraar heeft in de voorbereiding op deze zaak ook verwezen naar een eerdere rechtszaak waarin frauderende zorginstellingen niet langer betaald kregen. Terecht, vinden wij. Het verschil is alleen het bewijs: Zilveren Kruis heeft tot nu toe geen enkel bewijs geleverd voor haar aantijgingen.' De woordvoerder van Zilveren Kruis meldt in reactie daarop dat de onderbouwing van de onrechtmatigheden inmiddels op papier staan en aan de jurist en rechter worden gestuurd.

‘Dit is niet de weg om onrechtmatigheden aan te pakken. Zelfs al zouden er declaraties verkeerd zijn ingediend: dan is het zaak om die fouten recht te zetten of de declaraties terug te vorderen.’

Van Voorst streeft dan ook naar opheffing van het zogeheten cessieverbod door Zilveren Kruis. Met zo’n verbod voorkomt de verzekeraar dat zorginstellingen de vorderingen kunnen overnemen die verzekerden hebben op hun zorgverzekeraar voor de vergoeding van ongecontracteerde zorg. Iedere burger heeft namelijk recht op vergoeding van een groot deel — in de praktijk zo’n 75 procent — van de zorgkosten die hij of zij maakt bij zorgaanbieders die geen contract hebben met de verzekeraar. Zo is voor iedereen de vrije keuze van een zorgverlener gegarandeerd.

Vrije zorgkeuze

Minister Edith Schippers van Volksgezondheid probeerde de wet in 2014 zo aan te passen dat de vergoeding voor ongecontracteerde zorgverleners zou verdwijnen. Dat zou betekenen dat zorgverzekeraars meer invloed zouden krijgen op de keuze van de patiënten. Die wet werd echter, na felle protesten, in de Eerste Kamer weggestemd. Het stranden van de wetswijziging op de tegenstem van drie PvdA-senatoren leidde rond Kerst van dat jaar tot een kabinetscrisis.

Lees verder Inklappen

Veel ongecontracteerde zorgverleners hebben een betaalregeling om die vergoeding zelf rechtstreeks bij de verzekeraar te kunnen innen; ook Cleofa had tot dit jaar zo’n rekening. Het scheelt iedereen administratie. Zilveren Kruis wijst er echter op dat dit geen recht is, maar een gunst. Alleen de vergoeding aan de verzekerde, als die een factuur indient, is een recht en met het cessieverbod mag niemand anders dan de verzekerde of zijn bewindvoerder die vergoeding innen.

‘Het gaat om kwetsbare ouderen die ook een makkelijke prooi kunnen zijn voor mensen die kwaad willen’

Maar daar maakt jurist Van Voorst nu bezwaar tegen. ‘Je kunt niet van alle verzekerden aannemen dat ze die administratieve last aankunnen. Zo bepaalde de Rechtbank Gelderland in 2015 in een vergelijkbare zaak dat een zorgverzekeraar zo’n cessieverbod niet mocht handhaven bij de patiënten van een verslavingsinstelling.’ Het bleek geen goed idee te zijn om verslaafden duizenden euro's uit te betalen in de verwachting dat ze zelf netjes bij de kliniek zouden afrekenen. Van Voorst trekt die vergelijking door naar de Amsterdamse thuiszorginstelling. ‘De patiënten van Cleofa zijn hulpbehoevend, in meerdere gevallen dementerend, slechtziend of zelfs blind, en sommigen hebben een taalachterstand. Van hen kan niet verwacht worden dat zij deze administratieve lasten kunnen afhandelen.’

Immanuel Mercelina voegt daaraan toe: ‘Bovendien gaat het om grote bedragen, tot wel tienduizenden euro’s. “Kunt u dat alstublieft regelen?” vragen patiënten ons — soms bieden ze aan om hun bankpasje daarvoor mee te geven. Daar zitten wij absoluut niet op te wachten. Het gaat om kwetsbare ouderen die, als ze zoveel geld moeten doorsluizen, ook een makkelijke prooi kunnen zijn voor mensen die kwaad willen.’

Volgens Cleofa heeft Zilveren Kruis tot nu toe ook aan haar patienten nog geen geld overgemaakt voor de zorg dit jaar. De woordvoerder meldt daar niets over te kunnen zeggen. De zaak komt maandagochtend voor de Utrechtse rechter. Wordt vervolgd.

Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

Over de auteur

Eelke van Ark

Gevolgd door 1289 leden

Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

Volg Eelke van Ark
Verbeteringen of aanvullingen?   Stuur een tip
Annuleren