Wie eenmaal aan de antidepressiva raakt, komt daar niet altijd makkelijk van af. Patiënten die er abrupt mee stoppen, krijgen vaak te maken met bijwerkingen die nogal beangstigend kunnen zijn. In kleine stapjes afbouwen is daarom al jaren de richtlijn voor huisartsen. In september publiceerden de beroepsverenigingen van huisartsen (NHG), apothekers (KNMP) en psychiaters (NVvP) samen met patiëntenkoepel MIND een afbouwdocument dat houvast moet bieden bij het begeleid stoppen met antidepressiva.

Want de middelen afbouwen is niet eenvoudig: doseerfouten zijn makkelijk gemaakt en de medicijnen zijn vaak niet in lage dosering verkrijgbaar. Daarom ontwikkelde de stichting Cinderella met psychiater Jim van Os en onderzoeker Peter Groot (universiteit Maastricht) speciale ‘taperingstrips’ om mensen in enkele weken hun antidepressiva te laten afbouwen. De Regenboog Apotheek, met vestigingen in Alkmaar, Arnhem, Bavel en Hoogvliet, bereidt die strips sinds 2016. Ze zijn een succes: honderden patiënten die eerder niet konden stoppen, lukt dat nu wel.

Niet alle zorgverzekeraars zijn bereid daarvoor te betalen. Daar hebben ze twee redenen voor. De eerste is een kostenargument: de taperingstrips kosten tussen de 60 en 150 euro per maand, terwijl de prijs voor goedkope antidepressiva rond de 75 euro per jaar ligt. Ten tweede, zo voeren zorgverzekeraars aan, zijn de strips geen bewezen ‘rationele farmacotherapie’. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis beweert tot die conclusie te zijn gekomen na uitgebreid onderzoek naar de strips.

Eline Jacobse schreef in 2017 een uitgebreid verhaal over de taperingstrips voor Follow the Money en trok daarin de kwaliteit van het onderzoek van de verzekeraar in twijfel. Dat verhaal werd begin dit jaar, samen met de bevindingen van VPRO’s onderzoeksprogramma Argos, door Kamerleden van de SP en 50Plus gebruikt om vragen te stellen aan minister Bruno Bruins van Volksgezondheid. Er lijkt ruimschoots bewijs te zijn voor het nut van de strips; waarom worden ze toch niet vergoed? En had Zilveren Kruis echt grondig eigen onderzoek verricht?

Ja, zei minister Bruins begin dit jaar tegen de Kamer, Zilveren Kruis had hem dat verzekerd. Maar nu de Regenboog Apotheek en patiënt Frank van Bovene in een procedure dit onderzoek van de verzekeraar boven tafel proberen te krijgen, ontkent Zilveren Kruis het bestaan ervan in alle toonaarden. ‘Regenboog Apotheek en Van Bovene wensen inzage in onderzoeken die niet bestaan,’ zo opende de advocaat van Zilveren Kruis haar pleidooi afgelopen woensdag in de zitting in de Utrechtse rechtbank, waarbij Follow the Money aanwezig was.  

‘Zeer zorgvuldig’

De boodschap van Zilveren Kruis bij die zitting stond in scherp contrast met diens eerdere beweringen, en met wat de verzekeraar de minister eerder dit jaar liet weten.

‘Ik heb gesproken met Zilveren Kruis,’ stelde Bruins nadien. ‘Zij geven aan grondig onderzoek te hebben gedaan naar de vraag of de medicatie in taperingstrips kan worden geschaard onder de noemer van “rationele farmacotherapie”. Hierbij is ook de literatuur van dhr. Groot in acht genomen.’ Zilveren Kruis had volgens Bruins geconcludeerd dat de meerwaarde van de strips ten opzichte van bestaande doses antidepressiva niet bewezen was.

De Regenboog Apotheek en patiënt Frank van Bovene wilden dat onderzoek graag zien

Via de Wet openbaarheid bestuur (Wob) achterhaalde de Regenboog Apotheek de correspondentie over de Kamervragen tussen de verzekeraar en de minister in maart van dit jaar. Zilveren Kruis schreef Bruins, in antwoord op de vraag of het meer had gedaan dan alleen het bekijken van de literatuur die Peter Groot had aangeleverd: ‘Wij hebben deze literatuur, naast ander onderzoek, zeer zorgvuldig bestudeerd en wij zijn tot de conclusie gekomen dat de eis van rationele farmacotherapie niet is bewezen (...) In onze optiek hebben wij derhalve zeer correct gehandeld, door ons standpunt niet alleen te baseren op onze eigen literatuurstudie, maar ook op basis van de door de heer Groot aangeleverde literatuur.’

Gedegen eigen onderzoek dus, zou je denken. Daarnaast zou Zilveren Kruis een ‘grondig veldonderzoek’ hebben gedaan. De Regenboog Apotheek en patiënt Frank van Bovene wilden dat onderzoek graag zien: op welke informatie baseerde de verzekeraar haar oordeel dat de taperingstrips niet rationeel zouden zijn? Daarvoor moesten ze naar de rechter. In een exhibitieprocedure vroegen beide partijen het door Zilveren Kruis genoemde onderzoek op; de zitting vond woensdag 19 december plaats in Utrecht.

Discrepantie

In de aanloop tot de zaak had Zilveren Kruis de tegenpartij al per brief laten weten dat het opgevraagde onderzoek niet bestond. Daar namen de eisers niet voetstoots genoegen mee. ‘Zilveren Kruis stelt zelf grondig onderzoek te hebben gedaan en de vergoeding daarom af te wijzen,’ betoogde advocaat Elize Breugem van Eldermans en Geerts. ‘Aanvankelijk geeft zij aan de gedane onderzoeken naar Regenboog Apotheken te zullen toesturen. Vervolgens gebeurt dat niet en nu wij hier voor u zitten, stelt Zilveren Kruis dat er geen onderzoek is gedaan. Dat is ongeloofwaardig. Zo makkelijk moet Zilveren Kruis niet uit kunnen komen onder de verplichting tot het verstrekken van de door haar gedane onderzoeken.’

Hierop volgde een lange opsomming van alle momenten waarop Zilveren Kruis in het verleden nadrukkelijk stelde wel degelijk uitgebreid onderzoek naar taperingstrips te hebben gedaan. Op zijn eigen website, voor de verzekerden. Op de nationale Taperingdag, tegen allerlei belanghebbenden. En dus tegen de minister. De Regenboog Apotheek en patiënt Frank van Bovene kwamen eveneens aan het woord: als Zilveren Kruis informatie heeft waaruit blijkt dat de taperingstrips niet rationeel zijn, moeten zij die informatie ook kunnen inzien, stelden ze.

‘U stelt het geleidelijk afbouwen van antidepressiva niet ter discussie, begrijp ik?’ vraagt de rechter

Maar er valt niets te delen, stelde advocaat Dieuwke Hooft Graafland van Loyens en Loeff namens Zilveren Kruis: ‘Regenboog Apotheek en Van Bovene wensen inzage in onderzoeken die niet bestaan.’ Wat Zilveren Kruis dan wel heeft gedaan om te kijken naar de rationaliteit van taperingstrips? ‘Er is slechts één onderzoek gedaan; naar de door Groot en Van Os aangeleverde literatuur ter onderbouwing van de standpunten van Regenboog Apotheek. Meer is er niet.’

‘Ik kan mij voorstellen dat u nog in wilt gaan op de discrepantie tussen dit verhaal en hetgeen er aan de minister is gecommuniceerd,’ merkte de rechter op. Maar volgens Zilveren Kruis is die discrepantie niet meer dan een ‘Babylonische spraakverwarring’.

Bovendien maakt het niet uit, stelt de verzekeraar. Want het is niet aan haar, maar aan de Regenboog Apotheek om aan te tonen dat de taperingstrips wel degelijk een rationele therapie zijn. En zou Zilveren Kruis zulke onderzoeken wel hebben gehad, ‘dan zouden ze zeker niet met Regenboog Apotheek en Van Bovene gedeeld worden’. Adviserend apotheker Stefan Faas van Zilveren Kruis wil nog even op het verkeerd inlichten van de minister ingaan. ‘Dit is niets meer dan een woordspelletje,’ zegt hij, om eraan toe te voegen dat hij wel degelijk ‘grondig’ gesproken heeft met deskundigen over de rationaliteit van de taperingstrips. Maar wie dat waren en wat ze te zeggen hadden, is volgens Zilveren Kruis niet gedocumenteerd en hoeft men verder ook niet te delen.

‘U stelt niet het geleidelijk afbouwen van antidepressiva zelf ter discussie, begrijp ik?’ vroeg de rechter hem tot slot. ‘Nee,’ antwoordde Faas, ‘over het nut van afbouwen bestaat geen discussie, daar kunnen we duidelijk over zijn.’

Duidelijkheid

Dat Zilveren Kruis – buiten het bestuderen van de literatuur van Groot en Van Os en de niet gedocumenteerde gesprekken tussen Faas en onbekende professionals – geen eigen onderzoek heeft gedaan, is na de zitting glashelder. Maar wat te denken van de stellige bewering die Faas in maart tegenover de minister deed? Hij beweerde immers nadrukkelijk dat Zilveren Kruis ook eigen literatuuronderzoek had verricht, naast het door Groot aangeleverde onderzoek. De aanwezige vertegenwoordigers van Zilveren Kruis hebben er na de zitting geen antwoord op.

Voor Jan-Pieter Dupon, financieel manager van de Regenboog Apotheek, is het inmiddels wel duidelijk. ‘Ze hebben dus helemaal niets, dat staat nu wel vast. Maar dat is goed om te weten, en om nu voor eens en voor altijd vastgelegd te hebben.’ De uitspraak van de rechter wordt in de komende weken verwacht. De Regenboog Apotheek en Van Bovene zeggen dat zij zich, afhankelijk van de uitspraak van de rechter, zullen beraden op verdere juridische stappen. Die uitspraak wordt verwacht op 9 januari 2019.

Blind vertrouwen

Wat te denken van de manier waarop de Tweede Kamer is voorgelicht door de minister, op basis van kennelijk onjuiste informatie van Zilveren Kruis?

Van Gerven blijft erbij dat verzekeraars zouden moeten betalen voor de strips

Kamerlid Henk van Gerven (SP) is niet te spreken over de gang van zaken. ‘De minister heeft met blind vertrouwen in de zorgverzekeraar geantwoord dat de zorgverzekeraar grondig onderzoek heeft gedaan. De verzekeraar treft blaam. Want deze heeft de minister op het verkeerde been gezet. De verzekeraar heeft geen grondig onderzoek gedaan, maar dat is ook niet de taak van een zorgverzekeraar. Dit behoort aan de wetenschappers, de specialisten, niet een zorgverzekeraar. Zilveren Kruis Achmea gaat daarmee ten onrechte op de stoel zitten van de dokter.’

Van Gerven diende afgelopen zomer een motie in om taperingstrips in het basispakket op te nemen. Die motie werd door de minister in eerste instantie ontraden. Van Gerven blijft erbij dat verzekeraars zouden moeten betalen voor de strips. ‘Er is wel overeenstemming dat de afbouw op een geleidelijke wijze meer kans geeft op succesvol stoppen met de medicatie. Dat is dus rationele therapie. Hoe die afbouw moet plaatsvinden is onderhevig aan veel discussie en er is niet een enkele bewezen manier van afbouwen. Vandaar ook de behoefte aan de taperingstrips, zodat dit op maat van de patiënt en in overleg met de patiënt kan gebeuren. Dat wordt door de KNMP, NHG, NvvP en MIND (het landelijk platform psychische gezondheid) onderschreven. Dus moeten de verzekeraars dit gewoon vergoeden.’

In een reactie liet Zilveren Kruis weten: ‘Wij hebben zelfstandig, dus niet met andere verzekeraars of andere partijen, onderzoek gedaan naar de aangeleverde literatuur. Zoals gisteren in de rechtszaal gemeld is het mogelijk anders geïnterpreteerd. Misschien hadden we het zelfconsultatie moeten noemen. Daarnaast hebben we veldonderzoek gedaan (of veldconsultatie is wellicht beter).’

Het ministerie van Volksgezondheid liet in een korte reactie weten dat de minister geen reden ziet om stappen te nemen jegens Zilveren Kruis, zoals ook al aangekondigd in de eerdere Kamerbrief. Anders dan Van Gerven meent het ministerie dat de volledige verantwoordelijkheid voor het beoordelen van de taperingstrips bij de verzekeraar ligt. ‘Het is en blijft een verantwoordelijkheid van de verzekeraar om te duiden of iets aan de stand van wetenschap en praktijk voldoet. De rechter buigt zich nu over de vraag of deze verantwoordelijkheid in dit geval op een juiste manier is uitgevoerd. Dat is de plek waar deze vraag nu voorligt. Daarbij is geen rol voor de minister.’

Maar wellicht moet minister Bruins zich binnenkort tegenover de Kamer opnieuw verantwoorden over de taperingstrips. Kamerlid Van Gerven zegt in ieder geval nog niet klaar te zijn met de kwestie, ‘We zullen opnieuw kamervragen stellen, waarin we de minister vragen nu wel met de verzekeraars af te spreken dat alle verzekeraars de taperingstrips vergoeden. De artsen zullen verder moeten gaan met onderzoek op welke wijze antidepressiva het beste kunnen worden afgebouwd.’