Zit de patiënt straks zelf aan de knoppen?

Al enkele jaren is er een discussie gaande over onnodige zorg in het ziekenhuis, en over zorg die buiten het ziekenhuis goedkoper en soms ook beter geleverd kan worden. Eind november publiceerde een groep artsen een lijst van 1300 behandelingen die onnodig zouden zijn omdat de werking ervan nooit wetenschappelijk zou zijn aangetoond. De NFU, de koepel van academische ziekenhuizen, gaat nu actief aan de slag met het terugdringen van al die onnodige handelingen.

De koepel van academische ziekenhuizen gaat actief aan de slag met het terugdringen van onnodige handelingen

Kosten besparen

‘Met de meeste patiënten gebeurt niets in het ziekenhuis. In veel gevallen gaat het enkel om observeren,’ zegt onderzoeker Samuel Smits van Gupta Strategists, een zorgadviesbureau dat in een recente studie heeft becijferd dat 45 procent van de ziekenhuiszorg verplaatst kan worden naar de woning van de patiënt. Volgens Smits zien we dat bijvoorbeeld bij hartpatiënten: ‘Die worden vaak een tijdlang in het ziekenhuis gemonitord. Daardoor zijn de resultaten een momentopname, waarbij bovendien de omgeving — het ziekenhuis — invloed heeft. Wanneer je dezelfde patiënten apparatuur zou geven om zichzelf thuis te monitoren, heb je veel meer meetmomenten en volg je de patiënt in zijn eigen omgeving.’ Voor dialyse geldt dat ook, zo blijkt uit de studie van het adviesbureau. Als je de patiënt leert om die zelf uit te voeren, zou dat de helft van de kosten schelen, en op jaarbasis gemiddeld 45 uur aan reistijd. Ook bepaalde chemotherapieën zou de patiënt met wat hulp van een verpleegkundige thuis kunnen ondergaan.

Het zijn slechts een paar van de voorbeelden waarmee Gupta Strategists de voordelen illustreert van het verplaatsen van zorg vanuit het ziekenhuis naar de thuisomgeving van de patiënt. Het maakt het leven met een ziekte gemakkelijker, geeft de patiënt meer regie, vermindert de kans op ziekenhuisbacteriën en is vaak een stuk goedkoper. De onderzoekers hebben voor hun onderzoek 152 zorgpaden geanalyseerd, die het grootste deel bestrijken van de activiteiten die een ziekenhuis levert.

Nieuwe rolverdeling

‘De belangrijkste uitdaging wordt de verandering in de bestaande rolverdeling,’ denkt Smits. ‘Artsen zijn gewend aan het één-op-één-contact met de patiënt. Het is één van de dingen die zij waarderen in het werk, maar toch zal dat contact grotendeels verdwijnen omdat artsen in toenemende mate van achter een beeldscherm de patiënt zullen behandelen en bewaken. Van piloot wordt de dokter een luchtverkeersleider. Maar de grootste wijziging zal plaatsvinden bij de verpleegkundigen. Zij krijgen een meer coachende taak in het stimuleren en opleiden van de patiënten en zullen daardoor zelf minder helpen. In de analogie van ziekte als het besturen van een vliegtuig, worden zij de co-piloot, terwijl de patiënt het vliegtuig bestuurt.’

ICT-leveranciers loopt het water al in de mond

ICT-leveranciers loopt het water al in de mond, want dit scenario betekent een enorme bloei voor de eHealth-industrie, die hoogtechnologische toepassingen voor de gezondheidszorg levert. De sector zit al duidelijk in de lift, want de afgelopen zes jaar zijn de ICT-gerelateerde kosten in ziekenhuizen gestegen met ruim 60 procent. Straks is er nóg meer technologie en apparatuur nodig om de patiënt van een afstand te volgen.

Het gaat daarbij niet alleen om zieken. Ook voor mensen die niets mankeert, ontstaan er steeds meer mogelijkheden om hun gezondheid te monitoren. Dat kan ertoe leiden dat ziektes in een steeds eerder stadium worden opgespoord, maar het kan als ongewenst neveneffect hebben dat er een (sterke) toename van de onnodige zorgvraag komt omdat men bij iedere afwijking direct de dokter raadpleegt.

Verdeelde reacties

Als de conclusies van Gupta Strategists worden gevolgd en binnen tien jaar bijna de helft van de zorgactiviteiten uit de ziekenhuizen verdwijnt, komt 40 procent daarvan leeg te staan. Hoe realistisch is dat scenario? De reacties van artsen en patiënten zijn verdeeld. Onderzoeker Smits: ‘Een deel van de artsen is blij dat zij hun kennis effectiever kunnen inzetten en zij vinden het een prettig idee om patiënten de regierol te geven. Toch is er ook een groep met bezwaren. Die vindt het een verschraling van de zorg omdat er minder direct contact is. Ook vinden deze artsen het geen prettige gedachte dat ze in geval van calamiteiten verder van de patiënt zijn verwijderd. Voor de patiënt kan het prettig zijn om een psychologische scheiding aan te brengen tussen het “normale leven” en het ziek zijn. Op het moment dat er een dialyseapparaat in huis staat, word je echter continu met ziekte geconfronteerd. Dan kan het fijn zijn om de behandeling vooral buitenhuis te concentreren. In de communicatie maakt het heel erg uit waar de arts de nadruk op legt. Wijst de arts met name op de nadelen, dan is er veel minder mogelijk.’

‘Of je 45 procent van de zorg werkelijk naar huis kan verplaatsen, is volgens mij koffiedik kijken,’ zegt Wouter van der Horst, woordvoerder van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). ‘Complexe zorg, zoals operaties, kan natuurlijk nooit thuis worden geleverd, maar we zien wel duidelijk een verandering van de functie van ziekenhuizen. Begin jaren ’70 waren er nog 261 ziekenhuizen. Tegenwoordig zijn het er 102, maar er wordt wel op meer locaties medisch specialistische zorg geleverd. Dat komt door een verschuiving van zorg naar de huisarts, maar ook door meer zelfmanagement vanuit de patiënt.’

Medische technologie en de roep van patiënten

Financieel is deze ontwikkeling minder gunstig voor ziekenhuizen, erkent Van der Horst. ‘Natuurlijk leidt dit tot een verlies van inkomsten, want de zorg wordt goedkoper. Je hebt thuis ook geen overhead, en die is er in een ziekenhuis wel. Een belangrijke aanjager van de verschuiving van zorg uit het ziekenhuis is de combinatie tussen medische technologie en de wens vanuit patiënten. Door de toenemende mogelijkheden van domotica kan er steeds meer, en die ontwikkeling neemt alleen maar toe.’

Zorgverzekeraar VGZ verwacht dat het in Nederland zo’n vaart niet zal lopen

De noodzaak tot verandering wordt in Nederland echter nog niet erg gevoeld, met name omdat het ziekenhuis vaak dichtbij is. Dat is wel anders in landen als Australië en Nieuw-Zeeland, waar men dan ook al een stuk verder is met deze ontwikkeling. De resultaten zijn daar bovendien goed. Zorgverzekeraar VGZ verwacht echter dat het in Nederland zo vaart niet zal lopen. ‘Je ziet wel een verschuiving,’ aldus woordvoerder Dennis Verschuren, ‘maar die is slechts mondjesmaat. Ik verwacht niet dat 45 procent van de zorg binnen een paar jaar verdwijnt uit het ziekenhuis. Stimulering vanuit zorgverzekeraars, maar ook vanuit de overheid is belangrijk. We moeten ziekenhuizen helpen te krimpen. VGZ doet dat op dit moment met ziekenhuis Bernhoven: wij stimuleren dat ziekenhuis om minder onnodige of inefficiënte activiteiten uit te voeren.’ Dat doet de verzekeraar door een meerjarig contract aan te gaan en het verlies aan inkomsten voor het ziekenhuis de eerste vijf jaar te compenseren, zodat de omzet voor die periode is verzekerd en beide partijen kunnen rekenen op een langdurige relatie.

Duidelijk is echter wel dat het voor ziekenhuizen in principe financieel niet zo aantrekkelijk is om activiteiten uit te laten voeren bij de patiënt thuis, of om taken af te stoten naar de eerste lijn. Dat kan een rem zetten op de ontwikkeling die de onderzoekers van Gupta Strategists voorzien, want ziekenhuizen willen logischerwijs liever geen inkomsten mislopen. De vergoeding per behandeling zou dan ook moeten worden herzien, stellen zowel NVZ als zorgverzekeraar VGZ. Zo zou onnodige zorg gemakkelijker zijn uit te bannen.