© Boomerang Create

Zorggigant mag ondanks kritiek nóg groter worden: ‘Fusietoezicht schiet tekort’

    GGZ-instelling Parnassia is nu al veruit de grootste van het land, maar wordt met de overname van Virenze mogelijk nóg groter. Dit ondanks steeds fellere kritiek op fusies in de zorg. Heeft marktwaakhond ACM eigenlijk wel tanden om door te bijten?

    In de zuidelijke helft van ons land groeit een reus. Fusie na fusie tussen GGZ-instellingen leidde tot wat met afstand Nederlands grootste organisatie in de geestelijke gezondheidszorg is: Parnassia, met een omzet van inmiddels ruim boven de 700 miljoen euro. Ter vergelijking: Dimence, nummer twee in het rijtje giganten, haalde volgens het jaarverslag 2016 een omzet van ‘slechts’ 166 miljoen euro.

    Het is een ontwikkeling die in de zorg al jaren speelt: door fusies worden zorgorganisaties steeds groter. Zorgeconomen en politici kijken er met kritische ogen naar: hoe groter een instelling wordt, hoe machtiger. En dat is niet in het voordeel van de marktwerking.

    Toch groeit Parnassia nu verder. Nog geen halfjaar nadat de organisatie — ondanks eerdere bezwaren van de ACM in het kader van de mededinging — mocht fuseren met branchegenoot Antes, neemt de instelling opnieuw een collega over.

    Ditmaal gaat het om het zojuist failliet gegane GGZ-bedrijf Virenze: dat bedrijf werd ooit met hulp van zorgverzekeraar CZ de eerste commerciële GGZ-instelling en ging afgelopen jaar ten onder. Virenze leverde zorg aan ongeveer tienduizend patiënten in tientallen gemeenten. Na de laatste fusie, met Riagg in 2015, bedroeg de omzet= zo'n 37 miljoen euro op jaarbasis. Parnassia verkrijgt nu het grootste deel van die omzet, de patiënten en het personeel. De rest van de instelling wordt overgenomen door collega METggz.

    Is de marktwaakhond wel in staat om door te bijten? 

    Hoewel de curator de zaak kon beklinken en de zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) akkoord waren, moet de overname alsnog getoetst worden door de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Het is immers niet de bedoeling dat zorgverleners té groot worden: ze krijgen dan een machtspositie ten opzichte van zorgverzekeraars en kunnen zo de prijzen opdrijven. Daarnaast ondermijnt een gebrek aan concurrentie de allerbelangrijkste pijler van het zorgstelsel dat in 2006 werd ingevoerd: marktwerking. Alles zou moeten draaien om concurrentie en de keuzemogelijkheden voor patiënten. 

    De overname mag dan al een feit zijn, het is nu dus alsnog aan de ACM om de belangen van patiënten te beschermen als dat nodig is. De toezichthouder is er immers om te zorgen dat bedrijven zich aan de regels houden en niet dusdanig groot worden dat het marktwerking en de belangen van consumenten schaadt.

    Maar de afgelopen jaren neemt de kritiek op het fusietoezicht op gereguleerde markten toe. Is de marktwaakhond wel in staat om door te bijten?

    Marktmacht

    Even terug naar de voorlaatste groeistoot van Parnassia: die kwam in 2014, met de fusie met Antes. Dat jaar maakten de besturen van de twee organisaties bekend dat ze samen verder wilden gaan. De reden: schaalvergroting zou efficiënt zijn en de kosten kunnen verlagen. Om bezuinigingen het hoofd te bieden en een groeiende ‘kloof tussen zorgvraag en -aanbod’ te voorkomen, was een fusie volgens Parnassia en Antes noodzakelijk. 

    Zijn fusies wel zo’n goed idee?

    Het argument dat fusies efficiëntievoordeel zouden opleveren is bijna standaard in een fusieaanvraag. Wetenschappers zijn er echter kritisch over. Hoogleraar Hans Schenk van de Universiteit Utrecht wijdde een groot deel van zijn carrière aan onderzoek naar de effecten van fusies. Na een uitgebreide analyse van de resultaten van 25 duizend fusies constateerde hij dat niet meer dan 15 procent van de bedrijven inderdaad winst had geboekt op efficiëntie, of meer innovatie realiseerde dan vóór de fusie. Tegelijkertijd mislukte 85 procent van de fusies, in de zin dat die doelen niet gehaald werden. Van 15 procent van de fusies kon zelfs gezegd worden dat ze eindigden in een regelrecht fiasco.

    Lees verder Inklappen

    De ACM had vóór de fusie van Parnassia en Antes ernstige zorgen over het ontstaan van een organisatie die op sommige plekken zo groot zou worden dat deze een lokaal monopolie zou krijgen. Te veel marktmacht, heet dat. Voor patiënten blijft er dan geen keuze meer over, en zorgverzekeraars worden afhankelijk van één zorgorganisatie om aan hun plicht tegenover verzekerden te voldoen. Zeker in de regio Rotterdam dreigde Parnassia met de overname van Antes te groot te worden: de organisaties hadden daar in sommige gevallen een gezamenlijk marktaandeel van ruim 80 of zelfs 90 procent.

    Een vergunning moest daarom worden aangevraagd; de ACM wilde de plannen nader onderzoeken. Dat onderzoek duurde tot ver in 2017. Uiteindelijk kregen de organisaties alsnog hun zin: Parnassia en Antes mochten fuseren. Het 118 pagina’s tellende concentratiebesluit is een minutieuze uiteenzetting van argumenten vóór en tegen de fusie en de zienswijzen van alle belanghebbenden.

    In het najaar van 2017 kreeg de instelling toch toestemming van de ACM om de fusie met collega Antes door te zetten. Een van de belangrijkste bezwaren — dat Parnassia en Antes op sommige plekken een lokaal monopolie zouden verkrijgen, was voor ACM geen reden om de fusie in zijn geheel af te wijzen. 

    Wél werd de voorwaarde gesteld dat Parnassia en Antes delen van de zorg, voornamelijk rond Rotterdam, zouden afstoten naar GGZ Delfland om de concurrentie sterk genoeg te houden. Dat gebeurde dan ook, in het najaar van 2017.

    "Zal de ACM daadwerkelijk haar tanden laten zien, of is de weging van belangen anders geworden?"

    Spoedgeval

    Van een uitgebreid onderzoek vooraf is bij de overname van Virenze geen sprake. Waarom is deze situatie anders?

    Één reden is de grote spoed waarmee de curator een oplossing moest zoeken voor de patiënten en het personeel van Virenze. Het bod dat Parnassia deed op de activa van de instelling werd als beste geaccepteerd; de NZa gaf vervolgens vlot ontheffing voor de fusie, aangezien er hier sprake was van ‘een spoedeisend geval’.

    Ook de ACM geeft ontheffing voor de overname, maar wel met een waarschuwing: het risico bestaat dat de overname mogelijk een vergunningaanvraag vereist, en die kan nog wel eens afgewezen worden. In dat geval zou de overname van Virenze alsnog (deels) teruggedraaid moeten worden.

    Het klinkt in lijn met wat er verwacht mag worden van een marktwaakhond. Maar zal de ACM ook daadwerkelijk haar tanden laten zien? Of is de weging van belangen anders geworden, nu de overname in feite al gerealiseerd wordt? We leggen deze vraag voor aan de marktautoriteit, maar deze wil hangende het onderzoek nog niet inhoudelijk reageren. De ACM houdt het dan ook bij wat algemene statements: ‘Wat acceptabel is en wat niet, is iets wat we meestal pas achteraf kunnen vaststellen na onderzoek van de situatie. Onderhandelmacht en keuze van de zorgconsument zijn in elk geval factoren die meespelen.’ 

    Verschraling

    Sommige collega’s van Virenze kijken ondertussen met kritische blik naar de overname. Michiel Bosman, van GGZ-kliniek Dokter Bosman, is zo’n collega. Hij vertelt: ‘Begrijp me niet verkeerd, het was voor de patiënten en het personeel van Virenze heel prettig dat het bod van Parnassia zo snel werd geaccepteerd. Maar ik vraag me wel af wat dat voor de toekomst van de GGZ-markt betekent.’ 

    'Je ziet dat de ACM in de praktijk vrijwel nooit optreedt'

    ‘Met het wegvallen van Virenze valt ook een deel van de keuze weg die patiënten kunnen maken voor een binnen de GGZ,’ vervolgt Bosman. ‘Als dit zo doorgaat, blijft er in de zuidelijke regio niet veel meer over buiten Parnassia om.’ Ook vraagt Bosman zich af of het formaat van Parnassia, waardoor de organisatie in staat was om snel een goed overnamebod te doen, een teken aan de wand is voor het verloop van toekomstige faillissementen.

    Het zijn dit soort zorgen die een toetsing door de ACM zo belangrijk maken. Wim Groot, hoogleraar Health Economics aan de Universiteit van Maastricht, zegt dat de marktautoriteit echter nauwelijks in actie komt tegen fusies en overnames die deze belangen kunnen schaden: ‘Onder academici heerst al langer de opvatting dat het fusietoezicht tekortschiet. Je ziet dat de ACM in de praktijk vrijwel nooit optreedt. De ACM is er om de belangen van de consument de beschermen. Schaalvergroting kan die belangen zeker schaden.’ 

    Het is niet dat schaalvergroting in de zorg géén nut kan hebben. Groot: ‘In de ziekenhuiszorg kan het efficiëntievoordeel opleveren. Maar dan heb je het over een kapitaalintensieve sector: dure apparatuur, grote gebouwen.' Over de groei van Parnassia kan Groot niet direct oordelen. ‘Maar welke voordelen schaalgrootte in de GGZ nu precies oplevert, vraag ik me af. Het is mij niet duidelijk dat dat noodzakelijk is voor organisaties in de geestelijke gezondheidszorg.’

    Aan de andere kant zijn de gevaren van doorgeslagen schaalvergroting helder. Het gebrek aan tegenwicht van de ACM, noemt Groot ‘zorgelijk’: ‘De ACM ondermijnt daarmee in feite de marktwerking.’ 

    Oplossingen

    Een wijziging van het beleid van de ACM is dus wenselijk, maar niet makkelijk in de praktijk te brengen. Wanneer kun je vaststellen dat een instelling te groot wordt? Een marktaandeel is misschien meetbaar, maar hoe groot dat exact mag zijn is niet helder.

    ‘Het beoordelen van fusies is geen raketwetenschap’

    Bestaan daar harde criteria voor? Nee, zegt Wim Groot: ‘En dat is ook deels het probleem. Het beoordelen van fusies is geen raketwetenschap, je werkt altijd met verwachtingen en inschattingen. Die onzekerheid kan ertoe leiden dat toezichthouders zich makkelijker laten imponeren door de mooie plannen en positieve verwachtingen die bestuurders hen voorhouden in een aanvraag.’

    Wat ook niet helpt, is dat de ACM in de afgelopen jaren al erg veel fusies in de zorg heeft toegelaten. Dat zorgt voor een zekere precedentwerking, zegt Groot: ‘Je ziet dat de ACM zich tot nu toe altijd heel coulant heeft opgesteld. Dat betekent dat het afwijzen van fusies en overnames steeds moeilijker wordt: immers, instellingen kunnen naar de rechter stappen met als argument dat soortgelijke aanvragen in het verleden wél zijn goedgekeurd. De ACM wil niet graag een blauwtje lopen bij de rechter, zoals in het verleden wel eens is voorgekomen.’

    Is de marktautoriteit dan tandeloos? Wat moet er gebeuren om het fusietoezicht te verbeteren? 

    ‘Ten eerste is het noodzakelijk om afwijzingen van fusies heel erg goed te onderbouwen, zodat ze door de rechtbank niet alsnog gepasseerd worden,’ zegt Groot. Maar dat vraagt ook om meer onderbouwing met onderzoek. Dat offensief is al ingezet: ‘De ACM heeft al wel iets gedaan. Zo heeft men onderzoek laten doen door SiRM naar de effecten van fusies en heeft de ACM vorig jaar zelf ook een onderzoek gepubliceerd.’

    Groot doelt hiermee op het rapport dat de ACM onlangs publiceerde. over de effecten van fusies op de prijzen en het volume van ziekenhuiszorg. De belangrijkste vondst in die studie: zowel de prijzen van zorg als de hoeveelheid zorg die geleverd wordt in gefuseerde ziekenhuizen, zijn hoger dan in niet-gefuseerde ziekenhuizen. Het effect op de prijs en de hoeveelheid geleverde zorg was ook in de eerdere studies al aangetoond. Groot: ‘Die kennis kan de basis vormen voor een koerswijziging.’

    De vraag blijft voorlopig echter of de ACM in staat is voldoende spierballen te kweken en met alle beschikbare kennis een marktwaakhond te worden die ook écht kan doorbijten. In dat licht is het interessant om te zien hoe de overname van Virenze beoordeeld gaat worden. Kan Parnassia zonder problemen zonder problemen nog meer uitdijen, of is er ditmaal een grens bereikt? Wordt vervolgd.

    Deel dit artikel, je vrienden lezen het dan gratis

    Over de auteur

    Eelke van Ark

    Gevolgd door 593 leden

    Eelke vond vanuit de Achterhoek de weg naar Follow the Money. Ze heeft zich vastgebeten in het Nederlandse zorgstelsel.

    Lees meer

    Volg deze auteur en blijf op de hoogte via e-mail

    Volg Eelke van Ark
    Verbeteringen of aanvullingen?   Tip de auteur Annuleren