Iedereen wil oud worden, niemand wil het zijn. Zeker niet wanneer de ouderdom met gebreken gepaard gaat en een gang naar het verpleeghuis in zicht komt.  

Maar wat als er een ruim en licht appartement in een zorgvilla klaar staat? Met openslaande deuren naar een goed onderhouden parktuin en elke dag een uitgebalanceerd menu van de chef-kok. Of een knusse kleinschalige woongroep, die wordt gerund door een echtpaar en waar gezellig samen wordt gekookt. Waar zorgpersoneel fluitend naar het werk komt, omdat er echt tijd is om aandacht aan de cliënt te besteden.

De private ouderenzorg lijkt een verademing vergeleken bij het oude verpleeghuis met zijn overwerkte personeel, wantoestanden en stoffige imago – de geur van te lang gekookte bloemkool. Dankzij veranderingen in de Wet langdurige zorg (Wlz) in 2015, die meer ruimte bieden voor ouderenzorg thuis, groeide het aantal alternatieven de afgelopen jaren fors. Twee jaar later was het aantal commerciële ouderenzorgbedrijven verdubbeld en had ongeveer een op de tien organisaties in de langdurige zorg in Nederland een winstoogmerk. 

De wittebroodsweken waarin commerciële verpleeghuizen het toonbeeld van vernieuwing waren, zijn voorbij

Zo begon het in elk geval in Duitsland, waar in de ouderenzorg al halverwege de jaren negentig ruimte kwam voor private ondernemingen. De wittebroodsweken waarin commerciële verpleeghuizen het toonbeeld van vernieuwing in de sector waren, zijn inmiddels voorbij. Ook in de rest van Europa tekent die trend zich nu af. Dat blijkt uit een onderzoek van Investigate Europe, een internationaal journalistiek onderzoekscollectief, waaraan Follow the Money deelnam. We onderzochten de toestroom van grote investeerders in de ouderenzorg in twaalf Europese landen en brachten hun aanwezigheid daar in kaart.

‘We verkeren hier permanent in de noodtoestand,’ verzucht een Duitse verpleegkundige uit Minden in een gesprek met Investigate Europe. Ze werkt bij de commerciële zorggigant Orpea.

Het Franse Orpea is inmiddels de grootste aanbieder van ouderenzorg in Europa, met een netto-omzet van 4,3 miljard in 2020. De 65.500 medewerkers leveren zorg aan ruim 100.000 ouderen in 22 landen. Orpea staat genoteerd aan de aandelenbeurs in Parijs en runt in Nederland onder meer zorgorganisatie Dagelijks Leven, die het in 2018 verwierf van NPM Capital, het bedrijf van Quote-500 familie Fentener van Vlissingen. Dagelijks Leven zette in 2016 nog 4,4 miljoen euro om, maar groeit sindsdien als kool. Elk jaar opent het tientallen nieuwe vestigingen, wat resulteerde in een omzet van ruim 62 miljoen euro in 2019. De Nederlandse tak van Orpea onderscheidt zich vooralsnog met kleinschalige woonzorg, waar tijd is voor de cliënt.

‘Het zou verboden moeten zijn dat dit soort bedrijven een sociaal instituut als een verpleeghuis kunnen opkopen’

In Duitsland, waar het bedrijf rond de 12.000 bedden telt, toont datzelfde Orpea een heel ander gezicht. ‘Collega’s zijn zo overwerkt dat ze vergeten cliënten ’s avonds de medicijnen toe te dienen,’ zegt de verpleegkundige uit Minden. ‘Ze kunnen zich niet concentreren, er is te weinig personeel en het verzuim is hoog. Ze lopen op hun tenen, totdat ze er niet meer tegen kunnen.’ Het verpleeghuis waar ze werkt werd tot enkele jaren geleden gerund door de overheid. De overname door Orpea heeft volgens haar weinig goeds gebracht. ‘Het zou verboden moeten zijn dat dit soort bedrijven een sociaal instituut als een verpleeghuis kunnen opkopen.’

Een Duitse woordvoerder van Orpea liet in een reactie aan Investigate Europe weten dat klachten van het personeel altijd serieus worden genomen, en dat er in heel Duitsland slechts ongeveer vijf klachten per maand op zijn bureau belanden. De woordvoerder stelt ook dat het bedrijf voldoet aan de in Duitsland geldende wettelijke normen voor het aantal werknemers per cliënt.

De klachten van de Duitse verpleegkundige echoën echter in grote delen van Europa. ‘De bewoners worden behandeld als producten in een fabriek, iedereen heeft constant haast.  Veel werknemers nemen ontslag omdat ze er niet tegen kunnen,’ zegt een collega uit Frankrijk, die ook bij Orpea werkt. ‘Het draait allemaal om geld,’ zegt een Spaanse oud-werknemer van zorggigant DomusVi. Ze beschrijft wat er gebeurde toen dat bedrijf negen jaar geleden het bejaardenhuis waar ze werkte overnam. ‘Ze probeerden meteen de lonen naar beneden te drukken.’

Vooral in West-Europa nam het bedrijfsleven de laatste twee decennia steeds grotere delen van de ouderenzorg over. Het Verenigd Koninkrijk, waar de ouderenzorg al in de jaren tachtig – onder Margaret Thatcher – openging voor private bedrijven, loopt voorop. Daar opereert meer dan 80 procent van de verpleeghuizen op commerciële basis. In Duitsland heeft anno 2020 43 procent van de verpleeghuizen een winstoogmerk.

Zij worden getrokken door de 220 miljard euro aan publieke gelden die jaarlijks door overheden  aan langdurige zorg worden uitgegeven, plus de in totaal 68 miljard euro die Europese burgers daarbovenop uit eigen zak betalen. Het is een geldstroom die de komende decennia zal toenemen.

De mate waarin de ouderenzorg wordt overgelaten aan commerciële bedrijven verschilt per land sterk. Nederland staat nog aan het begin van deze ontwikkeling. In 2017 werd 12 procent van de verpleegzorg geleverd door commerciële aanbieders. Ook het aantal grote ketens is in ons land nog beperkt.

De grote investeerders in de ouderenzorg hebben in de twaalf landen waar Investigate Europe onderzoek deed, een aanzienlijke positie verworven. De vijf grootste organisaties – Orpea, Korian, DomusVi, Colisée en HC-One – hebben samen 2700 ouderenzorgbedrijven in handen, met plek voor 242 duizend zorgbehoevende Europeanen. Hun aanwezigheid groeit hard. De afgelopen vier jaar zagen de 25 grootste bedrijven in de ouderenzorg hun omvang met 22 procent toenemen.

Orpea gaat aan kop met Dagelijks Leven, dat 67 locaties telt, en kocht later ook Woonzorgnet, Thuismakers en ‘t Zicht. Korian kocht in 2019 zorgbedrijf Stepping Stones van kapitaalfonds Gilde Healthcare. DomusVi betrad de Nederlandse markt met de aankoop van een minderheidsbelang in MarthaFlora. Dan is er nog het Nederlandse NPM Capital, dat na de verkoop van groeibriljant Dagelijks Leven nu het Gastenhuis – 18 locaties, drie op komst – aan het uitbreiden is.

Dat de grote ketens nog niet massaal in de bijzonder solvabele Nederlandse ouderenzorg zijn gestapt, is geen toeval, stelt gezondheidseconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit in Amsterdam.

‘In Nederland kennen we tot nu toe een winstuitkeringsverbod voor alle intramurale zorg (zorg met verblijf). Hoewel dat verbod te omzeilen blijkt, vormt dat toch een barrière voor dit type bedrijven,’ zegt Koolman. ‘Er zijn plannen om ook in deze sectoren winstuitkeringen toe te staan, maar niet alle partijen in de Tweede Kamer staan daar welwillend tegenover. Je merkt dat dat wel als een probleem wordt ervaren door buitenlandse investeerders.’

Koolman: ‘Bedrijven die met een sterk winstmotief in de zorg opereren, onderscheiden zich op een aantal manieren. Je ziet bij hen bijvoorbeeld een verschuiving van aandacht voor professionalisering naar verbetering van het administratieve proces. Ze scoren iets minder hoog op kwaliteitsindicatoren. Ook reageren ze sterker op financiële prikkels. Ze doen bijvoorbeeld aan cherry picking, dan richt je je vooral op cliënten die meer opleveren. Ook zijn bedrijven met een sterk winstmotief minder geneigd om verliesgevende onderdelen van een organisatie te financieren met kruissubsidies.’

Private equity

De grote spelers in de ouderenzorgmarkt zijn grofweg in twee categorieën te verdelen. De eerste bestaat uit bedrijven als marktleider Orpea en zijn Franse concurrent Korian, die zich richten op het verwerven van een groot marktaandeel voor de lange termijn. De tweede bestaat uit private equity-bedrijven, die zich erop toeleggen zoveel mogelijk rendement op de korte termijn te verkrijgen en die vervolgens uit de organisatie te halen. Dit type bedrijf heeft gezien dat de ouderenzorg, net als de kinderopvang, een voorspelbare en stabiele kasstroom garandeert. Het risico is klein, de opbrengst groot.

Eenvijfde van de verpleeghuizen in het VK is in handen van de grootste vijf aanbieders, waarvan er drie in handen zijn van private equity

Investigate Europe identificeerde zeker dertig grote private equity-bedrijven die actief zijn in de ouderenzorg in Europa. Samen hebben zij 2834 verpleeghuizen in handen, met in totaal ruim 200.000 bedden. Het Verenigd Koninkrijk gaat aan kop qua investeringen in deze sector: eenvijfde van de verpleeghuizen is daar in handen van de grootste vijf aanbieders. Daarvan zijn er drie in handen van private equity.

De afgelopen tien jaar gingen meerdere grote Engelse ouderenzorgbedrijven die in handen waren van zulke partijen ten onder. Het wedervaren van het laatste slachtoffer illustreert treffend hoe een zorgorganisatie de speelbal kan worden van achtereenvolgende private equity-partijen. Het betreft de Britse ouderenzorgketen Four Seasons, die sinds 1999 vijf verschillende eigenaren kende. Bij elke verkoop werd de verpleeghuisketen door de nieuwe eigenaar verder met schuld opgezadeld. Tot de schuldenlast, rond 2000 nog 88,5 miljoen pond, in 2008 piekte op liefst 1,5 miljard pond – waarmee de schuld bijna zes maal zo hoog was als het eigen vermogen van de keten. 

Het bedrijf kwam in de financiële problemen en de schuld moest worden geherstructureerd, waarna  in 2012 verkoop volgde. Onder de nieuwe eigenaar Terra Firma slaagde Four Seasons er in december 2017 niet in om zijn rentekosten van 27 miljoen pond te voldoen. Daarmee kwam het bedrijf onder controle van het Amerikaanse hedgefonds H/2 Capital Partners. In 2019 kondigde het bedrijf zijn faillissement aan. De zorg aan de ongeruste bewoners werd voortgezet en er zijn plannen om het bedrijf op te delen en door te verkopen.

De Britse durfkapitalist John Moulton, oprichter van private equity-fonds Better Capital, wijst in een interview met Investigate Europe zelf op de risico’s die een hoge schuldenlast voor zorginstellingen met zich meebrengt. ‘Er is een continue spanning tussen kosten en de kwaliteit van dienstverlening. De grootste kosten zitten in personeel, dat vaak al het minimumloon ontvangt. Het is een moeilijke business. Als je daar ook nog een financieringsstructuur met een kolossale schuldenlast bovenop zet, heb je al snel een probleem met je cashflow. Met lage rentes gaat dat nog, maar als die stijgen wordt de druk extreem.’ 

Hier rijzen volgens Moulton economische en morele vraagstukken. ‘Welke standaard hanteer je voor de behandeling van mensen die in een verpleeghuis willen of moeten wonen?’

Hogere kans om snel te sterven

Niet alleen zorgorganisaties lopen het risico het loodje te leggen onder eigenaarschap van private equity-partijen.

In verpleeghuizen van private equity hebben ouderen 10 procent meer kans om te overlijden dan in ‘gewone’ commerciële verpleeghuizen

In 2020 werkte ruim 70 procent van de Amerikaanse verpleeghuizen op basis van winstoogmerk, volgens het Center for Disease Control and prevention. Een substantieel deel daarvan wordt gerund door private equity-partijen. Uit recent onderzoek van het National Bureau of Economic Research blijkt dat ouderen in zulke verpleeghuizen 10 procent meer kans hebben om in de eerste drie maanden van hun verblijf te overlijden dan ouderen in ‘gewone’ commerciële verpleeghuizen. Ze blijken ook minder mobiel en krijgen vaker medicijnen voorgeschreven. Niettemin waren de kosten voor de Amerikaanse belastingbetaler voor deze verpleegzorg 11 procent hoger dan bij andere aanbieders.

‘In de Verenigde Staten zijn de risico’s van het winststreven in de ouderenzorg beter zichtbaar, daar is dit al langer gangbaar,’ zegt Xander Koolman. Hij wijst op de vele schandalen in de Amerikaanse verpleegzorg, die regelmatig tot rechtszaken leiden waarin de rechter hoge schadevergoedingen toekent. ‘Dit soort bedrijven brengt zijn activiteiten vaak onder in een boom van verschillende juridische entiteiten. Een vennootschap voor het vastgoed, een andere waarin de cateringactiviteiten zijn ondergebracht, eentje voor de schoonmaak, etcetera. Het zorginhoudelijke bedrijf wordt op deze manier zo mager mogelijk gehouden. Wanneer er dan een rechtszaak komt nadat iets uit de hand is gelopen, zie je zo’n werkmaatschappij snel failliet gaan, omdat er amper reserves bestaan.’

Nederlandse situatie

Florien Kruse is postdoctoraal onderzoeker bij het Radboud UMC in Nijmegen. Zij promoveerde onlangs op het winstoogmerk bij verschillende soorten zorgorganisaties. Ze bestudeerde de verschillen tussen aanbieders met en zonder winstoogmerk. ‘Daar valt overigens wel nuance in aan te brengen,’ zegt Kruse. ‘Er is een grote variatie aan zorgbedrijven met winstoogmerk. Daarbij plaatsten we private equity-partijen op het uiterste randje van het spectrum van commerciële aanbieders.’

Commerciële ouderenzorgbedrijven ontwikkelden in ons land de afgelopen jaren vooral vernieuwende initiatieven. Die richten zich blijkens Kruses onderzoek met name op keuzevrijheid, oog voor persoonlijke wensen, personeel dat tijd voor je heeft en een luxe omgeving. 

Over het algemeen waren klanten tevreden, maar dat lag iets anders bij private equity bedrijven. ‘Verpleeghuizen die in handen zijn van zulke partijen, werden iets lager gewaardeerd bij cliëntbeoordelingen dan andere organisaties met winstoogmerk. Maar daarbij moet wel worden gezegd dat we over weinig data beschikten. Het gebrek aan goede data over zorgbedrijven met winstoogmerk is een probleem; ze stellen die weinig beschikbaar.’

Hoewel de bedrijven met winstoogmerk die Kruse bestudeerde, in de eerste jaren na de wijziging van de Wlw vooral gericht waren op meer luxe onderkomens en persoonlijke zorg, zag ze ook andere effecten van de winstprikkel. Zo slagen commerciële ouderenzorgbedrijven erin om het winstuitkeringsverbod te omzeilen door een maas in de wet te benutten, merkt Kruse op. Dit doen ze door gebruik te maken van de eerder genoemde budgetten voor het Volledig Pakket Thuis, of van het persoonsgebonden budget (pgb), in plaats van traditionele verpleegzorg te declareren.

Commerciële partijen doen een groter beroep op de rest van het zorgstelsel, om hun eigen personeelskosten laag te houden

Ook doen commerciële partijen een groter beroep op de rest van het zorgstelsel, om hun eigen personeelskosten laag te houden. Zo doen ze een groter beroep op huisartsen dan traditionele verpleeghuizen. Die kunnen de extra druk niet altijd aan. Dagelijks Leven merkt in haar kwaliteitsverslag over 2019 op: ‘In de praktijk blijkt dat huisartsen niet altijd openstaan voor het concept van Dagelijks Leven, waarbij ze aangeven de huisartsenzorg niet willen of kunnen bieden.’ Dat probleem speelt in de hele sector.

De commerciële bedrijven concurreren daarnaast met non-profit organisaties om het schaarse zorgpersoneel. Kruse en haar collega’s signaleren voorts het risico dat er een tweedeling ontstaat in de ouderenzorg tussen minder draagkrachtige ouderen enerzijds, en mensen die de private huur van een commerciële instelling kunnen opbrengen anderzijds. En met name bij grote ketens en private equity-bedrijven zien Kruse en haar collega’s een risico dat de kwaliteit van de geleverde zorg onder druk komt te staan. 

De risico’s die Kruse in haar onderzoek beschrijft, worden versterkt doordat zorgbedrijven met winstoogmerk gaten in regelgeving en toezicht kunnen uitbuiten en de kwaliteit van zorg vooralsnog moeilijk meetbaar is. ‘De kwaliteitsindicatoren die we nu gebruiken, zijn vooral gericht op processen en protocollen, niet op de realiteit. We hebben niet bepaald het ei van Columbus gevonden om kwaliteit daadwerkelijk meetbaar te maken.’

De commerciële ouderenzorgmarkt in Nederland blijft groeien; het TNO verwacht dat er in 2025 al 30.000 bedden extra nodig zullen zijn. De grote ketens springen daarop in. Zowel de bedrijven onder Orpea, Korian, DomusVi als het Gastenhuis van NPM Capital kondigen al aan nieuwe locaties te zullen openen. Daarbij wordt ook een grotere doelgroep aangeboord: de minder draagkrachtigen. ‘Hebt u een gemiddeld (pensioen)inkomen en huurt u een appartement in onze voordeligste klasse A? Dan betaalt u voor wonen in een Gastenhuis slechts €300 meer per maand dan voor wonen in een regulier verpleeghuis,’ zegt het Gastenhuis op haar website. Dagelijks Leven adverteert met tarieven die zelfs voor mensen met alleen aow betaalbaar zijn.

Nederlandse ouderen zijn relatief vermogend. De voorziene groei in de vraag naar zorg bij deze groep en de opties om het winstuitkeringsverbod te omzeilen maken het vestigingsklimaat in Nederland comfortabel voor zorgketens. En zeker voor de goudzoekers van private equity.