Na een lange carrière als radioloog en ondernemer brak voor Loek Winter in 2008 eindelijk het moment aan dat hij zijn droom om een ziekenhuis over te nemen waar kon maken. Met bankiers Willem de Boer en Dirk Brouwer, die zich ook bij het noodlijdende ziekenhuis hadden gemeld als overnamekandidaten, slaat hij de handen ineen. Hij smeedt met hen een zakelijk plan dat van de IJsselmeerziekenhuizen een bloeiende onderneming moet maken.

Twee jaar later deelt Winter zijn visie op het zorgondernemerschap met studenten van Nyenrode Business Universiteit, wanneer hij daar benoemd is tot hoogleraar healthcare entrepreneurship. De zorgondernemer ziet hij als een sociaal innovator, die voor eigen rekening en risico in de business stapt en de maatschappij dient. Joop van de Ende is volgens Winter een goed voorbeeld van zo'n soort ondernemer, zij het in een andere branche. Bovenal houdt de zorgondernemer publieke en private geldstromen het liefst keurig uit elkaar, zegt Winter. 'Een ziekenhuis mag nooit gratis in handen vallen van een investeerder.'

'Een ziekenhuis mag nooit gratis in handen vallen van een investeerder'

Maar één belangrijke typering die Winter hielp slagen als ziekenhuisondernemer, blijft onbenoemd in deze visie: een vleugje opportunisme kan blijkbaar geen kwaad.

Want waar Winter als hoogleraar bij Nyenrode in zijn inaugurele rede pleitte voor een 'waardetransfer' die de publieke sector ten goede komt wanneer een ziekenhuis 'om welke reden dan ook aan de 'markt' wordt aangeboden', kreeg Winter voor zijn eigen overname van de IJsselmeerziekenhuizen juist een flinke zak publiek geld toe. In totaal 21,6 miljoen euro, om precies te zijn.
 

Publieke druk

In het najaar van 2008 is de sfeer rond het Lelystadse IJsselmeerziekenhuis, in voorspoediger tijden het decor voor de dramaserie Medisch Centrum West, ronduit grimmig. Voor het ziekenhuis nadert de ontknoping van jarenlange problemen, een reeks niet zo heel succesvolle fusies en steeds slechtere resultaten. Sinds 2006, het jaar waarin het zorgstelsel gewijzigd werd, staan de IJsselmeerziekenhuizen in de rode cijfers.

In 2008 wordt duidelijk dat het ziekenhuis op een faillissement afstevent. En hard ook. Waar in 2007 nog 1,5 miljoen winst werd gemaakt, zodat het eigen vermogen iets kon groeien tot 1,8 miljoen in de min, spoot het geld er in 2008 aan alle kanten uit. KPMG schreef er in oktober in een rapport over, waarin we zien dat het ziekenhuis per eind juni dat jaar alweer 7,4 miljoen in het rood stond. Dat loopt op tot uiteindelijk 9,3 miljoen euro negatief vermogen per eind 2008 (bron: NZa). Eind oktober komt de Kamer bijeen voor een spoeddebat over het ziekenhuis. Op 28 oktober verschijnt het door toenmalig minister van VWS Ab Klink bestelde rapport van adviseur Leon Lodewick over de toekomst van het ziekenhuis. Hij is duidelijk: het ziekenhuis dient als basisziekenhuis behouden te worden voor de polder. De eerste hulp en de ambulanceposten zijn noodzakelijk op die plek en ook de verloskundige zorg moet blijven bestaan in Lelystad. Om het ziekenhuis te laten voortbestaan is een partij - publiek of privaat - nodig die bereid is een kapitaalinjectie te geven. Ook zorgverzekeraar Achmea geeft aan dat zij bij sluiting van het ziekenhuis niet langer kan garanderen aan haar zorgplicht te voldoen.

De politieke druk om de IJsselmeerziekenhuizen te redden is, kortom, zeer hoog

De politieke druk om de IJsselmeerziekenhuizen te redden is, kortom, zeer hoog. De bevolking van Lelystad, maar ook de Noord-Oostpolder, waar locaties van het ziekenhuis staan in Dronten en Emmeloord, komt vrijdag 31 oktober 2008 ook nog eens op de been om tijdens een protest te roepen om behoud van het ziekenhuis. Begin november start de procedure voor het vinden van overnamekandidaten. Loek Winter en bankiers De Boer en Brouwer worden door het bestuur en de betrokken partijen als meest serieuze partijen bestempeld. Het drietal maakt een business plan waarvoor input nodig is van verschillende overheden en van zorgverzekeraar Achmea.

Ook de druk op de overheden, die niet staan te springen om geld te stoppen in het ziekenhuis, loopt behoorlijk op. Interimbestuurder Norbert Hoefsmit laat op 25 november aan Trouw weten dat het bestuur van de IJsselmeerziekenhuizen van plan is de volgende dat nog surseance aan te vragen als zij niet over de brug komen. Een drukmiddel, volgens Hoefsmit. 'Iedereen ziet het belang van de ziekenhuiszorg in deze regio. Ik verwacht dat iedereen de juiste conclusie trekt kom de reddingspoging succesvol te laten zijn.' Deze mes-op-de-keel methode werkt. Naast VWS bereiken zorgverzekeraar Achmea, de provincie Flevoland en de gemeenten Lelystad en Noordoostpolder een akkoord: ze zijn bereid het financiële gat, de 25 miljoen euro die Winter en het bankiersduo zeggen nodig te hebben, te dichten.

De mes-op-de-keel methode werkt. Naast VWS bereiken zorgverzekeraar Achmea, de provincie Flevoland en de gemeenten Lelystad en Noordoostpolder een akkoord

Minister Klink laat de Kamer in december weten hoe dat financiële arrangement eruit ziet. Het Rijk springt direct bij voor 9,5 miljoen euro, die later terugbetaald moet worden uit geld dat de NZa beschikbaar zal stellen als 'balanssteun'. De MC Groep vraagt daar 29,5 miljoen euro voor. Klink zegt dat toe, onder voorbehoud dat de NZa dat nog wel moet goedkeuren. VWS zal de hele vordering die Achmea op het ziekenhuis heeft, 13,3 miljoen euro groot, overnemen. MC Groep moet dat geld terugbetalen.

NZa zegt nee

Maar de NZa gaat daarmee niet akkoord. De steunaanvraag wordt afgewezen met kritiek op verschillende punten. De inverdiendoelstellingen zijn niet realistisch en stroken niet met de timing van de steunverlening. De NZa plaatst verder vraagtekens bij de onderbouwing van de benodigde bedragen.

Uiteindelijk besluit de Zorgautoriteit maximaal 18 miljoen euro aan balanssteun toe te zeggen in drie delen, of tranches, van 6 miljoen euro. De eerste tranche wordt meteen geleverd, de volgende delen van de steun kunnen later volgen, als aan de voorwaarden wordt voldaan. Belangrijkste voorwaarde daarvoor is dat MC voldoende heeft bijgedragen aan het herstellen van het negatieve eigen vermogen en dat de steun nog steeds nodig is. Daarnaast is er een omvangrijk pakket aan leningen beschikbaar gesteld.

MC Groep zelf investeert, volgens Klink, 5 miljoen euro in het eigen vermogen. Het gaat om een achtergestelde lening - de drie eigenaren van MC Groep leveren allemaal 1,66 miljoen euro - tegen zeven procent rente. De gemeente Lelystad zal een lening kwijtschelden van 3,6 miljoen euro. Daarnaast geven VWS, de gemeente Lelystad en de provincie Flevoland allemaal een achtergestelde lening van ieder 2 miljoen euro. Uiteindelijk krijgt MC Groep in eerste instantie dus naast 3,6 miljoen van de gemeente Lelystad 18 miljoen euro aan balanssteun 'cadeau', als er tenminste voldaan is aan de voorwaarden. MC Groep krijgt de laatste 6 miljoen euro uiteindelijk niet.

De leningen blijken in 2012, 2013 en 2014, voor in totaal 6 miljoen euro geleidelijk kwijtgescholden door VWS, de Provincie en de gemeente Lelystad.

'Kosten maken is niet moeilijk'

In 2014 mocht Follow the Money aanschuiven bij de MC bestuurders, aangevuld met directieleden Philipp Jan Flach en Tim Roldaan. Op uitnodiging, nadat we vragen stelden aan het ministerie van VWS over de leningen.

Een uur lang praten we over de MC Groep. Dirk Brouwer, aanvankelijk een van de partners in MC Groep, is na een bestuurlijk meningsverschil dat voor de Ondernemingskamer beslecht moest worden niet langer in beeld. Als bestuurder althans, Brouwer zit nog wel in het bedrijf, als stille vennoot. 

Na een lang gesprek komt de staatssteun ter sprake. Want van de 32 miljoen euro die werd 'inverdiend' was immers 21,6 miljoen euro afkomstig van de belastingbetaler, nietwaar? 'Nee, nee', spreken de bestuurders tegen. De Boer: 'Hoe kom je daarop?'

We leggen het voor, te beginnen met de 12 miljoen euro die door de NZa direct werd uitbetaald, als onderdeel van de maximaal 18 miljoen balanssteun die in 2009 werd toegezegd. Winter noemt nadrukkelijk de 6 miljoen die niet uitbetaald werd. 'Het zou mij goed doen als je melding maakt van het feit dat we na twee tranches van zes miljoen euro hebben bedankt voor die derde tranche. Dat doen niet zo gek veel ondernemers, puntje puntje puntje.'

Had dat wellicht nog te maken met het niet langer voldoen aan de voorwaarden voor de steun?

'Nou laten we zeggen op grond van het oorspronkelijke plan hadden we recht op die drie tranches, alleen we hebben ons oorspronkelijke plan outperformed eigenlijk, dus we hadden het niet meer nodig. We hadden natuurlijk zo kunnen sturen dat we ook die derde tranche gehad konden hebben. Kosten maken, dat is niet zo moeilijk.'

Voorwaarden

De voorwaarden voor het kwijtschelden van de leningen van VWS, de provincie Flevoland en de gemeente Lelystad werden echter niet 'outperformed'. Een blik op de leningovereenkomst met de provincie Flevoland leert dat de voorwaarden voor het kwijtschelden van de 2 miljoen van de provincie vrijwel gegarandeerd waren vanaf het moment dat de handtekening werd gezet. Het ziekenhuis had vanuit een negatieve vermogenspositie van 27 miljoen euro binnen vijf jaar voldoende geld moeten verdienen om een solvabiliteitsratio van 15 procent te bereiken in december 2012  – of uiterlijk 2014. Dezelfde voorwaarden golden voor de leningen van VWS en de gemeente Lelystad. Dat dit geenszins haalbaar was, of zelfs maar het plan van de MC Groep, blijkt uit de beoordeling van de steunaanvraag door de NZa. Daaruit blijkt dat MC Groep aangaf per 2013 het eigen vermogen weer op nul te hebben. Daarmee was al 4 miljoen euro binnen. Dat er slechts een jaar later, in 2014, plots sprake zou zijn van een solvabiliteit van 15 procent was ondenkbaar.

De leningen waren in feite al bedoeld als steun

Waarom zijn overheden daarmee akkoord gegaan? Was niet te voorzien dat het geld niet terug zou komen? Jawel, blijkt uit het antwoord op die vraag door de gemeente Lelystad: 'Met deze voorwaarde in plaats van een directe kwijtschelding kon worden bewerkstelligd dat bij onverwachte (hoge) positieve financiële resultaten Lelystad toch een deel van de lening terug zou kunnen krijgen. Dit lag en ligt niet in de lijn der verwachtingen en daarom is er ten tijde van de besluitvorming ook een voorziening getroffen voor deze lening.' De leningen waren dus in feite al bedoeld als steun.

Willem de Boer: 'We hebben daar met de partijen in die periode aan tafel bepaalde afspraken gemaakt. De balanssteun was voor ons in cruciaal. Er was een tekort aan liquiditeit waardoor ook een aantal leningen noodzakelijk was. Als wij uiteindelijk een bepaalde outperformance konden realiseren dan had je die leningen op zich kunnen terugbetalen. Maar er zit nog steeds liquiditeitsschaarste in het systeem. In het ziekenhuis.'   

Zonder die zak geld had de MC Groep in 2009 bedankt voor het overnemen van het ziekenhuis

Samen tellen we het nog eens op: 21,6 miljoen euro dus. 'Ja,' beaamt De Boer nu, 'maar anders was het ziekenhuis failliet geweest.'  Ofwel: zonder die zak geld had de MC Groep in 2009 bedankt voor het overnemen van het ziekenhuis. Het resultaat van slim onderhandelen met een aantal overheden die onder zware publieke druk stonden om het ziekenhuis te redden. Dat is ook ondernemen, natuurlijk. 'Ik denk dat we daar de overheden op zich heel erkentelijk voor zijn. En ik denk ook wel, als je er nu naar kijkt, dat het op zich een goede keus is geweest om het ziekenhuis in Lelystad te laten bestaan. Lelystad heeft een bereikbaarheidsfunctie, mensen kunnen niet zomaar naar een ander ziekenhuis voor acute zorg. Er zit een grote chronische populatie.'

Hoe verhoudt de staatssteun zich tot Loek Winters visie in zijn functie van hoogleraar bij Nyenrode? 'Geen ziekenhuis mag gratis in de handen van een investeerder vallen', toch? Een lening is weliswaar risicodragend kapitaal, maar daarmee nog geen 'waardetransfer richting het publieke domein'. Er is geen cent betaald voor de IJsselmeerziekenhuizen – integendeel. Loek Winter reageert: 'Ik kan me wel voorstellen dat je zegt "Loek, hoe kun je dat nou met elkaar rijmen?", maar wij hebben toch wel degelijk een flink risico genomen. Die lening is nog niet terugbetaald.' Winter verwijst naar de slechte reputatie van de IJsselmeerziekenhuizen in 2008 – er was aardig wat badwill opgebouwd. 'Om daar als ondernemer toch 1,6 miljoen in te steken, ik vind dat dapper hoor. Ik weet nog dat ik het er destijds met mijn vrouw over heb gehad, zij vond het risico eigenlijk te groot. Ik heb het toch gedaan omdat ik wel potentie zag. Het ziekenhuis had een relatieve monopoliepositie bijvoorbeeld.'

'Ze verdienen een standbeeld' 

Loek Winter over burgemeester Margreet Horselenberg van Lelystad en ex-Directeur Generaal bij VWS Diana Monissen

In zijn inaugurele rede geeft Winter dan ook met name sleutelfiguren Diana Monissen, toen Directeur Generaal bij VWS, en burgemeester van Lelystad Margreet Horselenberg, de eer van de redding van de IJsselmeerziekenhuizen. Het waren deze dames die daadkracht toonden, aldus Winter. 'Zij gaan allebei zonder enig eigenbelang voor de publieke zaak. Bovendien zijn zij wars van conventies. Ze verdienen een standbeeld.'

Lijstjes

Het geld van de staat was nu eenmaal nodig om het ziekenhuis te redden, is de opvatting van de MC bestuurders. Zonder dat geld zou het trio niet in de IJsselmeerziekenhuizen zijn gestapt. Te risicovol. En het ziekenhuis is inderdaad behouden gebleven. Is dat de winst voor de samenleving?

De overname van de IJsselmeerziekenhuizen geldt voor Winter als geslaagd. Hij spreekt van een 'proven concept'. 'Het rapportcijfer daarvan is het nog een keer een kans krijgen in het Amsterdamse,' aldus Winter tegenover Follow the Money. De overname van het Slotervaart is dan net achter de rug. 'Onze prijs per patiënteenheid is enorm gezakt. De kwaliteit is enorm gestegen. De publieke perceptie is gestegen.' Winter verwijst naar een hoge plaats in de Elsevier-ranglijst van 2013. 

Die plaats is de MC Groep inmiddels kwijt. In de Elsevier-lijst van beste ziekenhuizen hoort de MC Groep in momenteel niet meer tot de top. De voorheen goede scores op verschillende fronten, zijn ingezakt. In 2015 scoort de MC Groep met haar ziekenhuizen in Lelystad en de rest van de Flevopolder twee van de maximaal vier 'bolletjes'. Een hooguit middelmatig resultaat dus. Hoewel op het onderdeel 'wachttijden' nog wel de maximale score wordt behaald, is het bar slecht gesteld met de onderdelen 'veiligheid' en 'effectiviteit' (volgens Elsevier: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op de geldende inzichten in de medische wetenschap). In de ziekenhuis top-100 van het Algemeen Dagblad van dat jaar is de MC Groep gezakt tot nummer 70.

'Het klopt dat we wat teruggezakt zijn in de lijstjes. Maar voor een ziekenhuis dat jarenlang onderaan bungelde vind ik dat we een aardig stijgende lijn hebben laten zien' 

'Kwalitatief voldoen we aan alle normen,' spreekt Winter in februari tot zijn personeel. 'We gaan komend jaar de lijstjes iets beter invullen zodat we ook in de publieke media iets hoger eindigen.' Tegenover Follow the Money: 'Het klopt dat we wat teruggezakt zijn in de lijstjes. Maar voor een ziekenhuis dat jarenlang onderaan bungelde vind ik dat we een aardig stijgende lijn hebben laten zien.' 

Blijft staan dat het ziekenhuisbedrijf zeer kosteneffectief zou zijn. Meer zorg voor hetzelfde, of minder geld. Maar is dat ook te staven met cijfers? Financieel directeur Willem de Boer kon dat in 2014 nog niet beantwoorden: 'Ja dat is lastig.' Echt hard kwantitatief is het niet te staven zegt De Boer. 'Maar wij krijgen van zorgverzekeraars wel de feedback dat we met onze tarieven vrij laag zitten.'  

Betere kwaliteit tegen lagere kosten? Het is niet te controleren op dit moment. Ook niet voor de MC Groep zelf trouwens, die geen inzicht heeft in de cijfers van andere ziekenhuizen. Winter en De Boer zijn in ieder geval wel overtuigd van hun product. Anno 2016 steunt de MC Groep bijvoorbeeld openlijk de strijd om open zorgdata van de Open State Foundation, opdat hun resultaten wel vergelijkbaar worden met andere ziekenhuizen. Winter: 'Het is toch te gek dat die cijfers niet bekendgemaakt kunnen worden? Ik wil die data graag openbaar maken zodat we kunnen laten zien dat we goed en goedkoop zijn. Die wedstrijd durven wij wel aan.'

'We mogen die prijzen en aantallen volgens de contractvoorwaarden niet bekendmaken'

Kan de MC Groep die openheid zelf niet gewoon geven door de prijzen en aantallen gecontracteerde behandelingen openbaar te maken? Nee, zegt Loek Winter. 'We willen dat wel graag en we hebben het daar ook wel over met verzekeraars, maar we mogen die prijzen en aantallen volgens onze contractvoorwaarden niet bekendmaken.' Ook de prijs per patiënteenheid, waar Winter zelf over sprak, maakt de MC Groep niet aan Follow the Money bekend. 'Door definitieveranderingen in de parameters, zoals de dagverpleging, zijn de patiënteenheden van afgelopen jaren niet meer met elkaar te vergelijken', laat de woordvoerder van het ziekenhuisbedrijf weten. 'We kunnen je er dus niet aan helpen.'

Dan moeten we het tot nu toe maar doen met een vergelijking tussen 2008, toen er voor 72 miljoen euro aan zorg werd geleverd en het aantal patiënteenheden 285.000 bedroeg, en 2012: zorgomzet 91 miljoen euro, tegenover 320.000 patiënteenheden. In 2008 leverde een patiënteenheid het ziekenhuis dus 252,63 euro op. En in 2012 was dat 284,37 euro. De MC Groep wist de omzet per patiënteenheid dus te laten groeien met ruim 32 euro.

Dit hoeft overigens niet per se te betekenen dat de zorg duurder is geworden: het kan zijn dat de MC Groep gemiddeld duurdere behandelingen levert, maar dan goedkoper dan concurrenten. Hoe dan ook, de stelling 'meer zorg voor minder geld' door de methode Winter, is op papier althans vooralsnog onbewezen. Wat rest is een ziekenhuis in de Flevopolder dat behouden bleef en de eerste bouwsteen vormde voor een groeiende private ziekenhuisketen. Of dat een 'waardetransfer richting het publieke domein' mag heten blijft voorlopig de vraag.