Zelfstandige wijkverplegers en kleine zorgorganisaties zonder contract kunnen voorlopig opgelucht ademhalen: ze mogen hun rekening weer gewoon direct bij de zorgverzekeraar indienen. Dat bepaalde de rechter in Utrecht afgelopen vrijdag, in het kort geding van de Stichting Zorgrecht tegen Achmea Holding BV.

De stichting had de rechtszaak aangespannen namens tientallen zelfstandige verpleegkundigen en kleine zorgorganisaties. Met succes: Zorgrecht werd op alle fronten in het gelijk gesteld. De rechter oordeelde dat Achmea niet zomaar een verbod op cessie kan opleggen, hetgeen betekent dat de zorgverleners nu weer gewoon hun rekening bij de verzekeraar kunnen indienen, in plaats van dat de patiënt of cliënt dat zelf moet doen. Ook wilde Achmea verzekerden verplichten om bij de verzekeraar zelf een machtiging aan te vragen als voorwaarde om behandeld te worden door een ongecontracteerde zorgverlener. Dat initiatief werd door de rechter de nek omgedraaid.

Een overwinning voor het recht op vrije artsenkeuze, noemen de verplegers achter Stichting Zorgrecht het. De stemming onder de leden mag dan ook gerust uitgelaten genoemd worden. Bestuurslid Joyce de Bruine: ‘We zijn nog een beetje van ons apropos. We hebben met een commissie van negen man wekenlang keihard gewerkt om deze zaak rond te krijgen. Nu hebben wij, een stel kleine ondernemers en zelfstandigen, gewonnen van het grote Achmea. Niet zomaar een zorgverzekeraar, maar dé grootste zorgverzekeraar van Nederland.’

Maar dat de wijkverplegers lang van hun overwinning kunnen genieten, is geen zekerheid. Na een serie rechtszaken waarin ongecontracteerde zorgverleners vaak gelijk kregen van de rechter, is de strijd nog niet gestreden. Wat is er aan de hand?

Grenzen van de wet

De verzekeraars zullen niet blij zijn geweest met de beslissing van de Utrechtse rechter: zij vinden het juist belangrijk dat ze zelf kunnen bepalen wie wel en niet betaald wordt voor het leveren van zorg middels een contract. Het contract is daarmee voor de verzekeraars hét middel om controle te houden op de hoeveelheid zorg die wordt geleverd en de kosten ervan.

Zolang zorgverleners zónder contract ook betaald moeten worden, ook al gaat het dan om een lager bedrag, zien zorgverzekeraars zich bedreigd in die doelen: ze kunnen dan immers niet bepalen hoeveel zorg een zorgverlener zonder contract mag leveren. De verzekeraars proberen hun verzekerden daarom op verschillende manieren naar gecontracteerde zorgverleners te sturen. Daarbij zoeken ze blijkens een serie rechtszaken regelmatig de grenzen van de Zorgverzekeringswet op.

De zorgverzekeraars staan niet alleen in hun streven: ze weten zich gesterkt door het huidige kabinet. Minister Hugo de Jonge (CDA) kondigde in januari maatregelen aan om te bewerkstelligen dat zorgverleners zoveel mogelijk met een contract werken.

Het lijkt onwaarschijnlijk dat de verzekeraars zich bij de nieuwe situatie neerleggen

‘Aan de kant van de zorgverzekeraar is de marsroute duidelijk: vrije ondernemers zijn een risico op de balans en moeten worden uitgebannen,’ zegt Edward Neef, jurist en voorzitter van de Stichting Zorgrecht. Hij wijst op de verschillende manieren waarop verzekeraars dat doel proberen te bereiken, waaronder dus het cessieverbod. Neef: ‘De rechter heeft nu een streep gezet onder al die acties van Zilveren Kruis. Zij moeten respect houden voor de vrije artsenkeuze en het vrije ondernemerschap.’

Achmea zal zich in ieder geval aan de uitspraak van de rechter houden, zo laat een woordvoerder weten. ‘Wij zijn per direct met de machtigingsprocedure gestopt.’ Het vonnis kwam onverwacht voor de verzekeraar; of er een hoger beroep komt, kan de woordvoerder dan ook nog niet zeggen. ‘Wij zijn nu in beraad over of we vervolgstappen gaan nemen.’

Hinderpaal

Voor wie bekend is met het getouwtrek om vrije artsenkeuze en ongecontracteerde zorg, lijkt het echter onwaarschijnlijk dat de verzekeraars zich bij de nieuwe situatie neerleggen. 

De grootste veldslag in deze strijd vond drie jaar geleden plaats, in december 2014. Toen probeerde minister Schippers artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te wijzigen; daarin is bepaald dat zorgverzekeraars geen zogenaamde ‘hinderpaal’ mogen opwerpen voor burgers om voor ongecontracteerde zorg te kiezen. Ze moeten zoveel betalen voor zorg zonder contract, dat de bijbetaling voor de verzekerde betaalbaar blijft. Minister Schippers wilde van die bescherming af, maar de Eerste Kamer stemde tegen haar voorstel. Daarmee blijft het recht van burgers om een vergoeding te krijgen voor zorg — met of zonder contract — wettelijk vastgelegd.

In 2014 bepaalde de Hoge Raad dat de vergoeding voor ongecontracteerde zorg altijd zeker 75 procent van het marktconforme tarief moet zijn. Daarmee was het laatste woord echter nog niet gezegd: de verzekeraars probeerden op verschillende manieren onder de verplichting uit te komen. Zorgverleners stapten daarom sinds de uitspraak van de Hoge Raad meerdere malen naar de rechter, om af te dwingen dat verzekeraars zich ook daadwerkelijk aan de wet bleven houden.

In actie

Dit is ook ongeveer hoe de stichting Zorgrecht is ontstaan. De directe aanleiding: in november vorig jaar legde Achmea in zijn nieuwe polisvoorwaarden vast dat verzekerden een machtiging van hun verzekeraar zouden moeten hebben om naar een ongecontracteerde wijkverpleger te stappen voor hun verzorging.

Dat ging een groep kleine zelfstandigen in de regio Rotterdam veel te ver. Bestuurslid Joyce de Bruine: ‘Daarmee zouden ze alle zzp'ers en kleine zorgverleners hier in de wijkverpleging bijna per definitie uitsluiten. Onze cliënten kiezen vaak heel bewust voor een zelfstandige verpleger of een kleine organisatie zonder contract, omdat zij bijvoorbeeld niet willen dat er veel verschillende hulpverleners over de vloer komen en het persoonlijke contact waardevol vinden. We zijn in actie gekomen om die belangen te verdedigen.’

Jurist Edward Neef, consultant met contractmanagement als expertise, bood zijn diensten aan om als onbezoldigd voorzitter het roer van de stichting over te nemen. Vervolgens ging de nieuwe stichting Zorgrecht direct aan de slag met een dagvaarding voor Achmea.

Ook maakte de stichting bezwaar tegen het verbod van Achmea om de vordering van patiënten door zorgverleners af te laten handelen met het cessieverbod. Zo voerden ze aan dat zo’n verbod voor kwetsbare cliënten in de ouderenzorg een te grote drempel vormt.

Strijd om vergoedingen

De zaak van Zorgrecht staat niet op zichzelf: er is inmiddels een hele serie rechtszaken gevoerd over dit onderwerp. Zorgverzekeraars zoeken steeds opnieuw naar manieren om het voor verzekerden moeilijker te maken naar een ongecontracteerde zorgverlener te stappen. Daarbij wordt het randje van de wet niet geschuwd.

Soms krijgt ook de zorgverzekeraar gelijk van de rechter

Een terugkerend thema waar zorgverleners de strijd over moeten voeren voor de rechter, is de tendens van zorgverzekeraars om steeds lagere vergoedingen te bieden voor ongecontracteerde zorg. De eigen bijdrage die van patiënten wordt gevraagd stijgt daardoor zoveel, dat er in sommige gevallen alsnog een zogenoemde ‘hinderpaal’ voor de patiënt ontstaat om vrij te kunnen kiezen uit zorgverleners met of zonder contract. En zo’n hinderpaal, die was nu juist verboden.

De druk op vergoedingen voor ongecontracteerde zorg werd al verscheidene malen met succes aangevochten door zorgverleners. Zo was Stichting Momentum onder andere verantwoordelijk voor het arrest van de Hoge Raad in 2014. De stichting voerde tot nu toe vijf rechtszaken over dit onderwerp en kreeg vijf keer gelijk van de rechter.

Ook andere zorgverleners stapten naar de rechter. De meest recente uitspraak vóór die van Zorgrecht, was er een van de rechtbank Noord-Nederland in de zaak tussen Forte GGZ en zorgverzekeraar De Friesland. De Friesland, ook onderdeel van Achmea, had in zijn polisvoorwaarden opgenomen dat het voor ongecontracteerde zorg niet meer dan 70 procent betaalt. Daar nam de rechter geen genoegen mee: die dwong De Friesland om verzekerden te vergoeden volgens de wet dn bepaalde daarbij ook dat verzekerden maximaal 500 euro zouden mogen bijbetalen. Alles daarboven zag de rechter als een hinderpaal voor de vrije keuze.

Soms krijgt ook de zorgverzekeraar gelijk van de rechter. GGZ-instelling Conductore eiste na een lange rechtsgang over tarieven uiteindelijk een vergoeding van 75 procent van het NZa-tarief in plaats van het marktconforme tarief. Conductore verloor die zaak: in februari gaf de rechtbank in Arnhem Achmea gelijk. De rechter was van mening dat de door de verzekering betaalde vergoeding geen drempel vormde voor de patiënten van Conductore. 

Marktmeester

Het komt er uiteindelijk op neer dat de rechter steeds vaker als scheidsrechter tussen zorgverzekeraars en zorgverleners in moet staan. Dit terwijl het toch helder wat de Hoge Raad voorschrijft: de minimaal acceptabele vergoeding voor ongecontracteerde zorg bedraagt 75 tot 80 procent van het marktconforme tarief, en de vergoeding mag hoe dan ook niet zo laag zijn dat deze een hinderpaal oplevert voor verzekerden. 

Verzekeraars overtreden de regels over vergoedingen nog steeds. Hoe kan dat?

Toch blijven verzekeraars de grenzen opzoeken. Zo stellen verschillende verzekeraars in hun polisvoorwaarden nog steeds dat ze voor ongecontracteerde zorg soms minder dan 75 procent zullen betalen, zoals De Friesland deed: ‘In de polisvoorwaarden beweegt het vergoedingspercentage tussen maximaal 65-80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief‘, constateerden advocaten Marg Janssen en Bas van Schelven in een artikel in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht uit 2017. Daarmee overtreden verzekeraars de regels over vergoedingen dus nog steeds. Hoe kan dat?

Een logische vervolgvraag is hier om te kijken naar de toezichtjhouder op de zorgmarkt: dat is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die liet het tot nu toe over aan de rechter om in individuele gevallen op te treden.

Follow the Money vroeg de NZa welke rol zij heeft in het handhaven bij dergelijke overtredingen van de zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars. Het antwoord: ‘Dit zijn allemaal zaken die in de breedte wel over hetzelfde onderwerp gaan, maar per geval verschillen. De rechter oordeelt over individuele zaken van zorgverleners tegenover verzekeraars.’

Betekent dat dat de marktmeester op dit moment geen enkele rol neemt om zorgverzekeraars aan de zorgverzekeringswet te houden om de vrije artsenkeuze volgens artikel 13 te beschermen? ‘Eigenlijk niet, nee. We volgen de uitspraken wel; de uitspraak in de zaak van Zorgrecht zijn we nu nog aan het bestuderen. Het laatste woord is hier nog niet over gezegd.’

Ook blijft er onduidelijkheid bestaan over de tarieven die verzekeraars zelf hanteren. Ze moeten formeel 75 procent van het marktconforme tarief vergoeden aan ongecontracteerde zorgverleners. Verzekeraars proberen de definitie van dat marktconforme tarief echter op hun eigen manier in te vullen: in plaats van naar de NZa-tarieven te kijken, hanteren ze het tarief dat zij zelf gemiddeld betalen aan gecontracteerde zorgverleners als richtlijn. Hierdoor blijken de prijzen voor ongecontracteerde zorg fors omlaag te kunnen gaan: tot slechts 50 procent van het NZa-tarief.

Wanneer we aan de NZa-woordvoerder vragen wie erop toeziet welke tarieven marktconform zijn, zegt deze: ‘De hoogte van gecontracteerde tarieven zijn een zaak tussen verzekeraars en zorgverleners. Wij zien er wel op toe dat zorgverzekeraars zich aan de wet houden.’ Treedt de NZa op wanneer zorgverzekeraars al in de polisvoorwaarden melden dat ze lagere vergoedingen geven voor ongecontracteerde zorg dan verplicht, zoals De Friesland dat deed? Nee, aldus de woordvoerder: ‘Het is aan de zorgverzekeraar om in de polisvoorwaarden uit te leggen welk percentage er vergoed wordt voor ongecontracteerde zorg. Dat die een hinderpaal zou vormen, volgt nu uit de jurisprudentie. Het is aan de rechter om individuele gevallen te beoordelen.’ 

Volgens de woordvoerder is de juridische strijd tussen zorgverleners en zorgverzekeraars ‘nog geen gelopen race’. 

Nieuwe rechtszaak 

Vooralsnog rest zorgverleners dus geen ander wapen dan de gang naar de rechter. Stichting Momentum, dat zoals vermeld eerder procedeerde over de hoogte van de tarieven en het cessieverbod, heeft over de druk op tarieven door zorgverzekeraars een dagvaarding voorbereid die deze week de deur uitgaat — opnieuw richting Achmea. Momentum stelt dat Achmea door steeds lagere ‘gemiddeld gecontracteerde’ tarieven te rekenen, haar verzekerden tot ruim 21.000 euro per persoon laat bijbetalen voor behandelingen.  

Momentum-voorzitter Johan Linssen rekent voor dat de eigen bijdragen van patiënten die verzekerd zijn bij Achmea sinds 2014 flink hoger zijn geworden. De stijgingen variëren van 33 procent bij alcoholverslaafden, tot wel 77 procent voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De bijbetalingen die patiënten op basis van de NZa-tarieven zouden moeten doen, stegen daarentegen veel minder, van 2 procent tot maximaal 17 procent. De GGZ instelling wil dat de rechter zich uitspreekt over wat het niveau van vergoeding voor ongecontracteerde zorg nou zou moeten zijn. 

Volgens Momentum heeft Achmea de tarieven die zij zelf noemt als gemiddeld, nooit transparant gemaakt richting verzekerden. Die stelling is ook terug te vinden in het rapport ‘Echte keuze op de polismarkt’, dat de Autoriteit Consument en Markt in november 2017 samen met de NZa publiceerde. Letterlijk zeggen de twee marktautoriteiten in dit rapport dat verzekerden geen zicht hebben op wat het ‘gemiddeld gecontracteerde’ tarief inhoudt. Volgens Momentum zijn de polisvoorwaarden van Achmea misleidend, omdat klanten niet op de hoogte worden gesteld van hoeveel zij mogelijk moeten bijbetalen voor ongecontracteerde zorg. 

Bijna vier jaar nadat het kabinet Rutte-II bijna viel omdat de Eerste Kamer ervoor koos de vrije artsenkeuze te beschermen, ligt de mogelijkheid om voor een ongecontracteerde zorgverlener te kiezen dus nog steeds onder vuur. Is het niet een machtiging waarmee de verzekeraar probeert af te dwingen of patiënten wel of niet een ongecontracteerde wijkzuster in mogen huren, dan gaat het wel over nieuwe manieren om steeds minder geld te vergoeden voor ongecontracteerde zorg. Nu de NZa afwacht, is het wederom aan de rechtbank om een oordeel te vellen over hoeveel de zorgverzekeraar moet betalen voor ongecontracteerde zorg. Wordt dus vervolgd.